Účinnost virtuální reality při snižování bolesti u ortopedických dětských pacientů

ÚVOD

Dětští pacienti jsou vystaveni procedurám, které mohou vyústit v bolest a úzkost. International Association Study of Pain 2011 definuje bolest jako nepříjemný smyslový a emocionální zážitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně. Byly použity farmakologické intervence, ale znepokojivé jsou důsledky této terapie, konkrétně opioidy. Techniky rozptýlení byly zavedeny nedávno, ale existuje značná škála těchto technik, jako je mimo jiné dýchání, hudba a terapie hrou.

Některé studie naznačují, že preference a temperament dítěte mohou optimalizovat výsledky léčby. Bylo prokázáno, že nefarmakologická analgetika pro pacienty celkově prospívají. Sledování videí, biofeedback, mentální představy a hypnóza – to vše bylo v literatuře popsáno jako analgetické účinky. Navíc bylo prokázáno, že kognitivní behaviorální strategie, zejména rozptýlení, snižují zprávy o bolesti až u 85 % pacientů. Nejnovější technologií je virtuální realita.

Virtuální realita vytváří iluzi, že je uživatel ponořen do jiného prostředí. Prostřednictvím okulárů je vidět trojrozměrný svět a uživatel může se světem interagovat několika způsoby: pohybem hlavy a krku se rozhlíží po okolí a ruční spoušť umožňuje střílet na objekty v prostředí. Protože se jedná o interaktivnější prostředí a více poutající pozornost než jednoduché rozptýlení, VR je považována za výhodnější než základní techniky rozptýlení. Navíc použití displeje namontovaného na hlavě (HMD) zabraňuje vizuálnímu vnímání skutečného světa a snižuje možnost rozptýlení. Předchozí použití odvádění pozornosti ukazuje, že děti věnují pozornost rozptýlení pouze 2/3 procedury, ale virtuální realita brání rozptýlení vizuálních podnětů procedury.

V této studii se vyšetřovatelé pokusí určit přínos použití technik rozptylování virtuální reality s displejem namontovaným na hlavě při standardních ortopedických konzultacích, které zahrnují bolest. Z přehledu literatury vyplývá, že s výjimkou popálenin nebyla tato studie dříve provedena. Navíc monitorování srdeční frekvence nebylo dříve zahrnuto do analýzy snížení bolesti. Vyšetřovatelé posoudí snížení bolesti pomocí zpětné vazby od pacienta a škál bolesti, ale také monitorování srdeční frekvence před procedurou, během procedury a po zákroku. V této studii bude jediným postupem odstranění sádry.

OBJEKTIVNÍ

Prospektivně určit, zda dětští pacienti podstupující ortopedické výkony mohou těžit z využívání virtuální reality k léčbě bolesti.

KONKRÉTNÍ CÍLE

Identifikovat případné přínosy využití virtuální reality jako zvládání bolesti u dětské populace pomocí zpětné vazby od pacientů a monitorováním srdeční frekvence během ortopedické péče. Tímto způsobem můžeme určit, zda by se virtuální realita měla stát standardem péče v léčbě bolesti pro dětskou populaci.

ODŮVODNĚNÍ A VÝZNAM Bylo hlášeno, že pooperační bolest je obtížně zvládnutelná a může potenciálně omezit výsledky u pediatrické populace. Farmakologická léčba není pro některé pacienty ideální a nesnesitelná. V roce 2009 studie na 182 dětech na popáleninovém a ortopedickém oddělení v Royal Children's Hospital v Brisbane v Austrálii zjistila, že multimodální distrakční zařízení (MMD) významně snižují bolest a úzkost, stejně jako snižují budoucí procedurální bolest. Multimodální zařízení jsou interaktivní zařízení, která připravují dítě na proceduru a používají vývojově vhodné příběhy a hry pro rozptýlení ke zmírnění bolesti. Virtuální realita poskytuje alternativní metodu s vysokými odměnami.

V případové studii pooperačního fyzioterapeutického režimu dvakrát denně s použitím subjektivní škály bolesti bylo zjištěno snížení bolesti o 41,2 % ve srovnání s kontrolními pacienty. Studie zkoumající IV umístění s VR u dětí naznačují spokojenost dětí, rodičů a zdravotních sester. Tato studie navrhla analýzu afektivní bolesti, úzkosti, celkové spokojenosti a intenzity bolesti. Přehled literatury z let 2008–2013 také zjistil, že techniky rozptýlení by byly jednoduchou a účinnou nefarmakologickou strategií akutní úlevy od bolesti a měly by být implementovány v zařízeních pediatrické péče. Navrhlo to další zkoumání využití virtuální reality, která se v té době objevovala.

Rozptylování virtuální reality se také používá při chemoterapii, při ošetřování popálenin, přístupu k nitrožilnímu portu u dětských pacientů, ke snížení bolesti a úzkosti při invazivních lékařských procedurách, k pomoci dospívajícím s dětskou mozkovou obrnou snášet fyzioterapii a ke snížení předoperační úzkosti. Jiná studie VR během rutinního odběru krve zjistila, že VR byla při snižování bolesti a úzkosti účinnější než standardní péče. Zjistili, že VR má schopnost působit jako preventivní zásah transformující zážitek z odběru krve na potenciálně bezbolestný rutinní lékařský postup, zejména u pacientů s vysokou úzkostí. VR má potenciál jak snížit výsledky pro děti, ale také snížit stres u jejich pečovatelů.

Má se za to, že nekontrolovaná bolest má vážné psychologické a fyziologické důsledky, včetně zvýšeného rizika morbidity a dokonce úmrtnosti u dětí. Nedávné odhady ukázaly, že přibližně 27 % dětí pociťuje v nemocnici střední až silnou bolest; mladiství a kojenci zažívají vyšší množství 38 % a 32 %. Pediatričtí pacienti s neléčenou bolestí jsou náchylnější k rozvoji senzibilizace, hyperalgezie, chronické bolesti a alodynie. Dlouhodobé účinky mohou zahrnovat změny v obvodech, které v budoucnu ovlivní zpracování bolesti, což predisponuje ke snížené citlivosti nebo přecitlivělosti na bolestivé podněty.

METODY/POSTUP

Pacienti, kteří se dostaví k odstranění sádry, odstranění perkutánního kostního čepu nebo přiložení sádry, podstoupí monitorování srdeční frekvence pomocí pulzního oxymetru a po proceduře poskytnou zpětnou vazbu. Pacienti budou vybráni, pokud jsou ve věku od 5 do 18 let, nemají žádná významná přidružená onemocnění a nepodstupují urgentní zákrok. Do studie bude zařazeno přibližně 100 pacientů, přičemž v každé ze dvou skupin bude 50 účastníků. Tyto dvě skupiny budou intervenční skupinou – ti s VR náhlavní soupravou, a kontrolní skupinou – ti bez VR náhlavní soupravy. Skupiny budou randomizovány a budou získány demografické údaje včetně věku a pohlaví. Pacienti, kteří se kvalifikují pro studii, obdrží během návštěvy souhlas člena studijního týmu.

Tyto dvě skupiny budou náhodně rozděleny pomocí softwaru GraphPad na adrese https://www.graphpad.com/quickcalcs/randomize2/. Web náhodně přiřadí 50 subjektů do dvou skupin, celkem tedy 100 subjektů. Výsledky budou zkopírovány do zabezpečené počítačové databáze, aby bylo možné sledovat přiřazené skupiny. Pacientům bude přiděleno číslo studie od 001 do 100, podle chronologického pořadí, ve kterém byli odsouhlaseni. Odtud vyšetřovatelé spojí číslo studie pacienta s výsledky z GraphPad a určí přiřazení skupiny pacienta.

Zapsaní pacienti budou umístěni v Ochsner Medical Center, New Orleans, Louisiana. Pacientovi nebudou účtovány žádné poplatky a nedojde ke snížení péče o pacienta. Pokud pacient vyžaduje přijetí kvůli léčbě bolesti, bude přijat na lůžkovou jednotku a následován týmem. Pacienti podstoupí monitorování srdeční frekvence před, během a po odstranění sádry. Všechna shromážděná data pacientů budou deidentifikována a uložena v zabezpečené databázi.

Naše data budeme analyzovat pomocí T-testů s 2-stranným a 2-výběrovým nestejným rozptylem jako parametry.

PROTOKOL

Tato studie bude zahrnovat pacienty v pediatrickém ortopedickém prostředí v Ochsner Medical Center v New Orleans, Louisiana. Půjde o prospektivní sérii po sobě jdoucích případů k vyhodnocení závažnosti a snížení bolesti v dětské populaci.

Randomizace studijních skupin bude provedena před jakýmkoliv zařazením pacienta. Budou existovat dvě studijní skupiny s přibližně 50 subjekty v každé skupině. Účastníci ve skupině „A“ budou během svého postupu vybaveni náhlavní soupravou VR. Účastníci ve skupině „B“ nebudou vybaveni VR headsetem a budou fungovat jako kontrolní skupina. Před zařazením do této studie budou všichni pacienti řádně informováni a souhlasili s požadavky, riziky, přínosy a dalšími relevantními informacemi studie.

Pacienti zažijí standardní péči a budou řešeny jakékoli abnormality nebo potíže. Pokud pacienti vyžadují přijetí pro léčbu bolesti, budou přijati do Ochsner Medical Center. Pacienti budou i nadále sledováni pro maximální péči o pacienty. Předpokládaný počet účastníků studie je asi 100 pacientů.

Všechny faktory mezi skupinami budou udržovány co nejpodobnější a jakékoli změny budou formálně zdokumentovány. Pacientům budou poskytnuty následné pokyny, které jsou v souladu se standardem péče o odstranění sádry. Naším cílem je zjistit, zda by se virtuální realita měla stát standardem péče v dětské populaci s ohledem na ortopedické výkony.