Intravenózní versus perorální železo pro léčbu anémie z nedostatku železa v těhotenství (IVIDA2)

Anémie z nedostatku železa (IDA) je častým, nedostatečně léčeným problémem v těhotenství. Podle údajů z amerického National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) má 25 % těhotných žen v USA nedostatek železa s mírou 7 %, 24 % a 39 % v prvním, druhém a třetím trimestru, respektive. Prevalence IDA se odhaduje na 16,2 % celkově a až 30 % při porodu. Nedostatek železa je spojen s významnými nepříznivými důsledky pro matku a plod včetně krevní transfuze, porodu císařským řezem, deprese, předčasných porodů a nízké porodní hmotnosti. Kromě toho jsou matky s nedostatkem železa vystaveny riziku porodu novorozenců s nedostatkem železa, kteří i přes doplňování železa zůstávají v riziku opožděného růstu a vývoje. Zatímco léčba suplementací železa během těhotenství je doporučována, zůstávají otázky ohledně optimální cesty porodu. Orální léčba železem, současný standard, je často suboptimální: až 70 % pacientů pociťuje významné gastrointestinální nežádoucí účinky (nevolnost, zácpa, průjem, zažívací potíže a kovovou chuť), které brání dodržování léčby, což vede k přetrvávající anémii. Intravenózní (IV) železo je atraktivní alternativou, protože zmírňuje problémy s přilnavostí a vstřebáváním perorálního železa. IV železo však stojí více a existují historické obavy z nežádoucích účinků.

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) doporučuje perorální železo pro léčbu IDA v těhotenství, přičemž IV železo je vyhrazeno pro omezenou skupinu pacientek. Naše předběžná data ukazují, že tento přístup vede k 30 % pacientek s perzistentní IDA při porodu as tím spojeným 3 až 6násobným zvýšením rizika peripartální krevní transfuze. Preferenční doporučení ACOG pro perorální železo je založeno na nedostatku údajů o přínosech a bezpečnosti intravenózního železa v těhotenství ve srovnání s perorálním železem. Náš publikovaný systematický přehled a metaanalýza ukázaly, že IV železo je spojeno s větším zvýšením mateřského hemoglobinu (Hb), ale většina primárních studií byla provedena v rozvojových zemích, zahrnovaly malé velikosti vzorků (50 - 252) a nehodnotily smysluplné mateřské a neonatální výsledky. Současný Cochranův přehled uvádí, že navzdory vysoké incidenci a chorobné zátěži spojené s IDA v těhotenství existuje nedostatek kvalitních studií hodnotících klinické mateřské a neonatální účinky podávání železa u žen s anémií. Autoři požadovali „velké a kvalitní studie hodnotící klinické výsledky“. Jediná velká randomizovaná studie IV versus perorální železo, provedená v Indii, neprokázala žádný rozdíl ve složeném výsledku u matky, ale je omezena použitím železné sacharózy, která vyžadovala pět infuzí, což vedlo k širokému rozmezí dávek železa (200 - 1600 mg). Kromě toho primární složený výsledek zahrnoval některé složky, které přímo nesouvisely s anémií. Naproti tomu naše pilotní studie jednorázové infuze 1 000 mg IV nízkomolekulárního dextranu železa u těhotných žen v USA se středně těžkou až těžkou IDA významně snížila míru mateřské anémie při porodu a ukázala příslib zlepšení mateřské morbidity snížení rychlosti krevní transfuze.

Toto je první definitivní dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná, multicentrická randomizovaná studie u těhotných žen v USA (N=746), která testuje ústřední hypotézu, že IV železo u těhotných žen se středně těžkou až těžkou IDA (Hb<10 g/dl a feritin <30 ng/ml) ve 24.–28. týdnu bude účinný, bezpečný a nákladově efektivní při snižování závažné mateřské morbidity – měřeno peripartální krevní transfuzí – a také zlepší neurovývoj potomků. Multidisciplinární tým vyšetřovatelů v USA bude sledovat následující konkrétní cíle:

Primární cíl: Zhodnotit účinnost a bezpečnost IV železa ve srovnání s perorálním železem při snižování rychlosti peripartální krevní transfuze u těhotných žen se středně těžkou až těžkou IDA.

Sekundární cíl 1: Odhadnout nákladovou efektivitu intravenózního železa ve srovnání s perorálním železem u těhotných žen se středně těžkou až těžkou IDA, měřeno pomocí přírůstkových nákladů na rok života s upraveným kvalitou (QALY).

Sekundární cíl 2: Zhodnotit účinek IV železa ve srovnání s perorálním železem na obsah myelinu v mozku potomstva a neurovývoj.