Ketogenní dieta pro status epilepticus u dětí po ukončení konvulzivního status epilepticus

Název studie: Ketogenní dieta pro status epilepticus u kojenců, dětí a dospívajících ve věku od 6 měsíců do 18 let bezprostředně po ukončení konvulzivního status epilepticus; randomizovaná otevřená studie Cíl studie: Zhodnotit účinnost doplňkové léčby ketogenní dietou ve srovnání se standardní léčbou a péčí o kojence, děti a dospívající ve věku od 6 měsíců do 18 let, pokud jde o dobu potřebnou ke snížení výbojů EEG o > 50 % (se základní linií bohatých nebo častých výtoků) po zastavení konvulzivního status epilepticus Odůvodnění studie: Až jedna třetina epilepsií je lékařsky neřešitelná, z toho pouze další třetina je chirurgicky přístupná. Ketogenní dieta je nyní zavedeným způsobem léčby u těchto 20 procent pacientů s epilepsií. Různé studie ukázaly alespoň až 50% snížení frekvence záchvatů s touto modalitou.

V posledním desetiletí byla k léčbě status epilepticus použita ketogenní dieta. Současné důkazy jsou pouze ve formě sérií případů a ojedinělých kazuistik. Status epilepticus je spojen s významnou mortalitou a morbiditou. Agresivní řízení je nutností. Nekonvulzivní elektrografický stav však může přetrvávat i po ukončení klinického stavu až ve 20–30 % případů. V takových scénářích je tedy sporné, zda pokračovat v agresivní léčbě anestetiky a četnými antiepileptiky, protože účinek může být škodlivý. Současná studie byla tedy plánována k hodnocení účinnosti ketogenní diety u status epilepticus.

Uspořádání studie: Otevřená randomizovaná kontrolovaná studie Populace studie: Kojenci, děti a dospívající ve věku od 6 měsíců do 18 let s elektrograficky prokázanou záchvatovou aktivitou s bohatými nebo častými výboji bezprostředně po zastavení konvulzivního epileptického stavu, navštěvující pediatrické lůžkové služby na AIIMS, New Delhi Za předpokladu, že doba do zastavení redukce výbojů EEG o > 50 % bude 10+5 dní v rameni KD a 15+5 dní v rameni bez KD, s alfa 5 % a silou 90 %, velikost vzorku vyjde být 22 v každé paži. Navrhuje se, aby v každé z větví bylo přijato 25 případů.

Kritéria pro zařazení

1. Kojenci, děti a dospívající ve věku od 6 měsíců do 18 let
2. Elektrografický důkaz záchvatu (časté nebo hojné výboje v EEG)
3. Klinický stav okamžitě kontrolován standardní léčbou a péčí na základě zavedených konsenzuálních směrnic dodržovaných celosvětově vylučovacími kritérii

1. Selhání krevního oběhu
2. Intolerance GI
3. Přidružené chronické systémové onemocnění
4. Jakákoli abnormalita při základním laboratorním vyšetření
5. Neurometabolické poruchy (kromě těch, u kterých je terapií volby ketogenní dieta) Až jedna třetina epilepsie je lékařsky neřešitelná, z toho pouze další třetina je chirurgicky přístupná. Ketogenní dieta je nyní zavedeným způsobem léčby u těchto 20 procent pacientů s epilepsií. Různé studie ukázaly alespoň až 50% snížení frekvence záchvatů s touto modalitou.

V posledním desetiletí byla k léčbě status epilepticus použita ketogenní dieta. Současné důkazy jsou pouze ve formě sérií případů a ojedinělých kazuistik. Status epilepticus je spojen s významnou mortalitou a morbiditou. Agresivní řízení je nutností. Nekonvulzivní elektrografický stav však může přetrvávat i po ukončení klinického stavu až ve 20–30 % případů. V takových scénářích je tedy sporné, zda pokračovat v agresivní léčbě anestetiky a četnými antiepileptiky, protože účinek může být škodlivý. Současná studie byla tedy plánována tak, aby zhodnotila účinnost ketogenní diety v nekonvulzivním elektrografickém stavu.

Uspořádání studie: Otevřená randomizovaná kontrolovaná studie Populace studie: Kojenci, děti a dospívající ve věku od 6 měsíců do 18 let s elektrografickým statusem epilepticus bezprostředně po ukončení konvulzivního status epilepticus, kteří navštěvují dětské ústavní služby v All India Institute of Medical Sciences (AIIMS), Nové Delhi Výpočet velikosti vzorku Za předpokladu, že doba do ukončení elektrografického stavu bude 10 ± 5 dní v rameni KD a 15 + - 5 dní v rameni bez KD, s α 5 % a silou 90 %, velikost vzorku vyjde být 22 v každé paži. Navrhuje se, aby v každé z větví bylo přijato 25 případů.

Kritéria pro zařazení

1. Kojenci, děti a dospívající ve věku od 6 měsíců do 18 let
2. Elektrografický stav
3. Klinický stav okamžitě kontrolován standardní léčbou a péčí na základě zavedených konsenzuálních směrnic dodržovaných celosvětově vylučovacími kritérii

1. Oběhové selhání 2. Intolerance GI 3. Přidružené chronické systémové onemocnění 4. Jakákoli abnormalita při základním laboratorním vyšetření 5. Neurometabolické poruchy (kromě těch, u kterých je terapií volby ketogenní dieta) Základní hodnocení Složky základního hodnocení pacientů jsou

1. EEG do 6 hodin od ukončení klinického stavu

2. Součástí laboratorního hodnocení bude

   • Kompletní krevní obraz s periferním nátěrem s RBC indexy

   • Funkční testy ledvin a jater

   • Sérum sodík, draslík

   • Hladina cukru v krvi nalačno

   • Celkový protein a albumin v séru

   • Sérový vápník, fosfát, alkalická fosfatáza

   • Profil sérových lipidů

   • Venózní krevní plyn

   • Sérová kyselina močová

   • Moč Poměr vápník/kreatinin

   • Arteriální laktát

   • Amoniak v séru

   • Moč GCMS

   • Krevní TMS Poslední 4 vyšetření budou provedena v případě podezření na základní neurometabolický stav.

Technika náhodnosti Počítačem generovaná bloková randomizace bude provedena za účelem přidělení dvou skupin A a B. Skupina A bude přidána na ketogenní dietní terapii + standardní péče a skupina B bude pouze standardní péče. Skrytí přidělení bude provedeno pomocí zapečetěných obálek Intervence

1. Prostředí: Ve službách pacientům na Klinice dětského lékařství, AIIMS, New Delhi
2. Trvání: Pokud nedojde k žádnému zlepšení do 2 týdnů od zahájení ketogenní diety, léčba bude ukončena. V případě odezvy se však bude pokračovat minimálně 4 týdny a poté bude ponecháno na rodině, zda bude v ketogenní dietě pokračovat nebo ne.

3. Typ intervence: Terapie standardní péče bude podávána v obou pažích. Dodatečná ketogenní dietní terapie bude podávána na jednu paži.

   Standardní léčebná terapie Standardní léčebná terapie pro status epilepticus bude pacientům podávána podle zavedených globálních obecných směrnic.

   U respondentů bude dietní terapie podávána po dobu nejméně 4 týdnů. Po základním vyšetření, pokud neexistují žádné kontraindikace, bude nejdříve zahájena ketogenní dieta. Ketogenní dieta bude ve formě umělého prášku, který lze ředit a podávat NG sondou. Začne se s poměrem 1:1 s následným denním přírůstkem (2:1, 3:1 a 4:1), dokud se v moči neobjeví keton 2+.

   Laboratorní parametry budou při dietní terapii dvakrát týdně opakovány. V případě jakékoli abnormality v těchto vyšetřováních bude pro management dodržován standardní stanovený protokol.[84] Testy lze provádět častěji, pokud to vyžaduje klinický stav pacienta.

   Všem pacientům bude zahájena perorální léčba vápníkem, levokarnitinem (50 mg/kg/den, maximálně 1 g) a multivitaminovými tabletami.

   Rodiny, které se rozhodnou pokračovat v dietní terapii po 4 týdnech, budou dodržovány standardní stanovený protokol.

   Statistická analýza Výchozí proměnné budou vhodně zaznamenány jako spojité nebo diskrétní. Srovnání mezi těmito 2 skupinami bude provedeno pomocí vhodné bivariační analýzy.

   Časové osy

   • Zápis pacientů: 0 až 24 měsíců

   • Intervence a sledování: 0 až 25 měsíců

   • Analýza dat: 25 až 30 měsíců

   .

1. Správa dat a statistická analýza Záznam dat bude proveden v tabulkovém procesoru Microsoft Excel (Microsoft Office, Microsoft Corp., Seattle, WA, USA).

Popisný: Průměr/medián/rozsah/standardní odchylka/frekvence by se použily k popisu demografického profilu účastníků a jejich komorbidit

Kategorické proměnné by byly porovnávány pomocí chí kvadrát/ Fischerova testu V závislosti na distribuci spojitých proměnných by pro parametrické proměnné byl použit Studentův t test pro neparametrické proměnné by byl použit Mann Whitney U test. Rozdíly s hodnotou p 0,05 nebo nižší budou považovány za významné

Etické aspekty Etická prověrka: Studie bude provedena po získání etické prověrky od etické komise institutu Zásadnost a zdůvodnění studie: Tato studie nejenže poskytne sjednocující pohled na různé aspekty autismu s doprovodnými výhodami pro zlepšení diagnózy a terapie, ale také pomoci při přivedení tohoto zvláštního druhu dětí/dospělých do většinové společnosti.

Souhlas: Pacienti budou zapsáni pouze po obdržení informovaného písemného souhlasu rodičů/zákonných zástupců.

Soukromí a důvěrnost: - Důvěrnost záznamů bude zachována

Rodiče/zákonní zástupci budou mít plnou pravomoc dítě zapsat do studie nebo z ní odebrat, což neovlivní budoucí péči a léčbu, která bude dítěti v naší nemocnici poskytnuta.

Náklady na testy - Ponese je ICMR, DST, DBT Welcome trust

6.5. Design studie: Otevřená randomizovaná kontrolovaná studie

6.6 Dávkování léku: Ketogenní dieta bude ve formě umělého prášku, který lze naředit a podávat NG sondou. Začne se s poměrem 1:1 s následným denním přírůstkem (2:1, 3:1 a 4:1), dokud se v moči neobjeví keton 2+.

6.7 Délka léčby: U pacientů s odpovědí bude dietní terapie podávána po dobu nejméně 4 týdnů. Po základním vyšetření

6.8 Vyšetření: Složkami základního vyšetření pacientů jsou

1. EEG do 6 hodin od ukončení klinického stavu

2. Komponenty laboratorního vyšetření budou • Kompletní krevní obraz s periferním nátěrem s RBC indexy • Renální a jaterní funkční testy • Sodík, draslík v séru • Hladina cukru v krvi • Celková bílkovina a albumin v séru • Sérový vápník, fosfát, alkalická fosfatáza • Profil lipidů v séru

   • Venózní krevní plyn

   • Sérová kyselina močová

   • Moč Poměr vápník/kreatinin

   • Arteriální laktát

   • Sérový amoniak
   • GCMS v moči
   • Krevní TMS Poslední 4 vyšetření budou provedena v případě podezření na základní neurometabolický stav.