Vysazení léčby pacientů se srdečním selháním se zotavením z kardiomyopatie vyvolané tachykardií (WEAN-HF)

Pozadí:

Srdeční selhání (HF) je onemocnění, které postihuje více než 60 000 pacientů v Dánsku a miliony po celém světě. Prognóza srdečního selhání je srovnatelná s mnoha typy rakoviny. Nově vzniklé srdeční selhání je pozorováno až u 25 % pacientů s incidentální fibrilací nebo flutterem síní (FS). Předpokládá se, že přetrvávající tachykardie způsobená FS namáhá srdce do bodu, kdy způsobuje HF. Zda je příčinou srdečního selhání fibrilace síní, nebo naopak, že fibrilaci síní vyvolaly škodlivé účinky srdečního selhání, je obtížné určit při počátečním projevu. Současné doporučené postupy navrhují, aby se oba stavy (AF a HF) řešily pomocí doporučené lékařské terapie (GDMT) pro HF a kontrolou frekvence nebo rytmu FS. GDMT pro SS sestává z nejméně 4 různých typů medikace, která je kombinována s léčbou FS (antikoagulační a často antiarytmická medikace nebo ablační procedury). Pacienti s oběma stavy jsou tedy podrobeni polyfarmacii s alespoň 6 různými typy léků navíc ke svému obvyklému léčebnému režimu. To může mít prognostické výhody, ale také možné vedlejší účinky, jako je snížená funkce ledvin, závratě, únava a hypotenze, stejně jako finanční zátěž jak pro jednotlivé pacienty, tak pro společnost, kromě stigmatu diagnózy srdečního selhání.

Mezery ve znalostech Chybí údaje o tom, jak optimálně dlouhodobě zvládat pacienty se srdečním selháním s podezřením na indukci tachykardie, kteří po zastavení nebo kontrole incidentní FS vykazují úplné zotavení ze stavu srdečního selhání. Směrnice nenaznačují, zda by GDMT pro srdeční selhání měla pokračovat doživotně, ukončit nebo vysadit. Ve studii TRED-HF bylo od GDMT odstaveno 51 neischemických pacientů se srdečním selháním s obnovením LVEF, kteří byli zdánlivě klinicky stabilní. Přibližně 40 % pacientů vykazovalo známky zhoršení po 6 měsících postupného odvykání GDMT. Tam, kde pacienti s TRED-HF měli ověřeno dlouhodobé chronické srdeční selhání, může situace u pacientů, u kterých došlo k epizodě FS následně vedoucí k akutnímu srdečnímu selhání, představovat jiný fenotyp s lepší prognózou, jakmile je FS ukončena nebo kontrolována, jak naznačují údaje z pozorování. V současné době neexistují žádná data podporující, jak zvládnout GDMT u této populace pacientů se srdečním selháním s zotavením po kontrole jejich epizody FS.

Objektivní:

Sledovat, zda postupné odvykání GDMT u pacientů po úplném zotavení srdce a kontrole FS není horší ve srovnání s kontinuální GDMT.

Navíc pomocí rozsáhlého fenotypového profilování prozkoumat, zda jeden nebo více biomarkerů může předpovědět, u kterých pacientů je zvýšené riziko srdečního zhoršení v obou intervenčních skupinách.

Hypotéza:

Vyšetřovatelé předpokládají, že pacienti po odstavení od GDMT zaznamenají podobnou míru zhoršení jako pacienti na kontinuální GDMT.

Perspektiva Šance na remisi po diagnóze srdečního selhání se značně liší v závislosti na etiologii srdečního selhání. Přestože byly zjištěny dramatické rozdíly v míře remise v závislosti na etiologii, pacienti se srdečním selháním jsou obecně oddáni stejnému režimu GDMT. Například u pacientů se srdečním selháním vyvolaným alkoholem vede odstranění kardiotoxické látky (alkoholu) abstinencí k uzdravení ve >50 % případů. Genetické profilování odhaluje, že změny v mutacích vedoucí ke změnám srdečních strukturálních proteinů – titinu – jsou velmi rozšířené u pacientů se srdečním selháním vyvolaným alkoholem. Zdá se, že pacienti mohou mít zvýšené riziko srdečního selhání, pokud mají oba genetické dispozice v kombinaci s kardiotoxickým stimulem (např. alkohol, tachykardie). Zajímavé je, že u mnoha pacientů s fibrilací síní byly také nalezeny mutace ve stejném genu pro titin. Je tedy pravděpodobné, že pokud by bylo možné zastavit škodlivé účinky prodloužené tachykardie, byla by v naší kohortě pozorována kontinuální remise HF. Tato studie se snaží rozsáhle fenotypovat pacienty se srdečním selháním indukovaným tachykardií, aby se zjistilo, zda jsou určité fenotypy vystaveny menšímu nebo většímu riziku zhoršení po dosažení remise. Tento nový přístup personalizovaného léčebného režimu srdečního selhání v závislosti na genetickém profilování a pokročilém zobrazování by mohl vést k agresivní léčbě u pacientů s vysokým rizikem zhoršení a naopak ušetřit pacientům se zanedbatelným rizikem zhoršení celoživotní intenzivní léčebný režim.

Primární koncový bod:

Pacienti bez zhoršení srdečního selhání 1 rok po randomizaci

Sekundární cílové parametry 1 rok po randomizaci:

• Změny v dotazníku Minnesota Living with Heart Failure od výchozí hodnoty (min. skóre 0 - max. skóre 105, kde vyšší skóre znamená horší kvalitu života)
• Hospitalizace pro srdeční selhání
• Kardiovaskulární (KV) hospitalizace
• Hospitalizace bez životopisu
• CV smrt
• Smrt ze všech příčin
• Pacienti, kteří potřebují zahájení kličkových diuretik nebo zdvojnásobení dávky
• Změny N-terminálního pro-mozkového natriuretického peptidu (NT-proBNP) oproti výchozí hodnotě
• Pacienti, kteří potřebují změny v medikaci pro FS (uptitrace současné medikace nebo změna/přidání nové medikace) nebo opětovné provedení ablace pro FS
• Pacienti se známkami AF, které trvale překračují 110 tepů/min navzdory osvědčeným postupům Budou shrnuty nežádoucí účinky;
• Pacienti se zhoršením ledvin, hypotenzí, závratěmi.
• Pacienti se známkami nově vzniklého postižení jater a/nebo dysfunkce štítné žlázy

Metody:

Toto je výzkumem iniciovaná, otevřená, randomizovaná, non-inferiorita studie. Tato klinická studie je v souladu s Helsinskou deklarací upravenou v roce 2013. Tato studie byla schválena jak etickou komisí (H-23010220), tak znalostním centrem o dodržování ochrany údajů v regionu hlavního města Dánska (P-2023-111). Tato studie bude dodržovat zásady správné klinické praxe (GCP).

Pacienti se srdečním selháním, kteří jsou sledováni na klinikách pro srdeční onemocnění na Zélandu, včetně větší oblasti Kodaně, jsou vyšetřováni. Tato oblast pokrývá více než 2 miliony občanů (přibližně 1/3 všech občanů Dánska). Všichni pacienti splňující kritéria pro účast budou pozváni k účasti. Specialisté na HF na každé klinice HF posoudí způsobilost na základě přezkoumání lékařského schématu a individuálního posouzení. Pacienti mohou být opakovaně po celou dobu zařazení opakovaně vyšetřováni.

Spolupracovníci:

Tato studie je prováděna, analyzována a publikována hlavním žadatelem a je umístěna v nemocnici Herlev-Gentofte. Spolupráce mezi žadatelem a klinikami srdečního selhání je klíčová pro zajištění včasného zařazení populace s generalizovatelným srdečním selháním a pro rychlou implementaci poznatků do klinické praxe.