Externí lumbální drenáž ke snížení ICP u těžkého TBI: Fáze 1 klinické studie (ELASTIC)

Toto je randomizovaná kontrolovaná studie ke stanovení bezpečnosti a proveditelnosti externí lumbální drenáže (ELD) CSF jako doplněk ke stávající léčbě ke snížení tlaku v mozku u vybraných pacientů trpících těžkou TBI. Tato studie je financována ministerstvem obrany, Uniformed Services University of Health Sciences, Centrem pro neurovědu a regenerativní medicínu (CNRM).

Po těžkém TBI mozek otéká a tlak v lebce se zvyšuje, což způsobuje další poranění mozku. Cílem léčby těchto pacientů je použití léčby, která snižuje otok mozku nebo tlak - přímo odstraněním krevních sraženin nebo nepřímo snahou snížit objem obsahu v lebce, viz. cerebrospinální mok (CSF) nebo krev. Rutinně je do lebky umístěn drén, který odvádí likvor, aby poskytl prostor pro otok mozku, čímž se udržuje nízký intrakraniální tlak (ICP). V některých případech všechny dostupné léčebné postupy nedokážou kontrolovat otoky a může být nutné odstranit lebku z jedné strany, a přesto mohou pacienti zemřít nebo utrpět vážné neurologické poškození a zůstat invalidní.

Několik nerandomizovaných studií ukázalo, že ELD je velmi účinná při okamžitém a trvalém snížení ICP. Zatímco historické obavy přetrvávají, že mozek může způsobit herniaci směrem dolů, tyto studie to nepodporují. Vzhledem k historické povaze takového učení však někteří lékaři nemusí tuto potenciálně účinnou léčbu používat při léčbě pacientů s těžkým TBI s vysokým ICP.

Proto v této studii určíme bezpečnost randomizovaným kontrolním způsobem, přičemž dvě třetiny pacientů budou randomizovány do časné nebo pozdní ELD a třetina do obvyklé léčby. Pacient randomizovaný do ELD dostane toto DOPLNĚNÍ KE VŠEM ostatním obvyklým léčbám a žádná dostupná léčba nebude odepřena

Sekundárními cíli je určit, zda lze rutinní kvantitativní pupilometrii a poddajnost mozku měřenou pomocí nICP použít pro stanovení bezpečnosti a monitorování ELD vyhodnocením:

1. Korelace se skóre bezpečnosti ELD
2. Dočasné změny před výskytem jakýchkoli 'kritických neuro-zhoršujících událostí

Srovnání / Obvyklá léčba Všichni účastníci podstoupí obvyklou léčbu podle algoritmu SIBICC založeného na důkazech a pokynech (36, 71). Rutinní neinvazivní automatizovaná infračervená pupilometrie bude prováděna bilaterálně každou hodinu jako součást rutinních neurologických kontrol pro neurologické zhoršení, kromě hodinových kontrol skóre Glasgow Coma Scale (GCS) a dalších rutinních protokolů JIP. Žádná léčba nebude pozastavena. Monitorování ICP bude prováděno pomocí intraparenchymálního monitoru nebo EVD podle místních protokolů.

RIZIKA PRO LIDSKÉ SUBJEKTY:

Hodnocení pro tuto studii zahrnuje rizika a přínosy pro pacienty nad rámec běžné standardní péče. Rizika související s intervencí, tj. umístěním lumbálního drénu a drenáže CSF, jsou kritické neurologické zhoršení související s cerebrální herniací, jako je snížení skóre GCS, rozvoj nového motorického deficitu nebo vzácně úmrtí. Tyto události budou zaznamenány u všech pacientů a podle toho bude zahájena okamžitá léčba, včetně urgentního CT vyšetření [36]. Klinické protokoly existují na všech neurotraumatických JIP pro takové neuro-zhoršující události a neurointenzivisté a neurotraumatičtí chirurgové mají dobrou pozici, aby je zvládli lékařsky nebo chirurgicky v rutinní péči o pacienty s těžkým TBI.

Základní „četnost událostí“ pro kritické neurologicky se zhoršující příhody s obvyklou léčbou: Abychom odhadli pozadí „četnosti událostí“ kritických neuro-zhoršujících příhod, analyzovali jsme registr BTF-New York TBI-trac® z let 1997-2004 s 4789 TBI pacientů, z toho 3590 mělo CT data a 2616 bylo ve věku 18-65 let. Když byla použita kritéria pro zařazení/vyloučení pro věk a CT nálezy, 50,3 % z nich bylo způsobilých pro studii. Průměrné riziko výskytu nové asymetrie zornic v kterémkoli okamžiku po přijetí bylo 22,0 % (95% CI: 19,9-24,3 %), riziko motorického zhoršení bylo 18,0 % (95% CI: 12,6-25,0 %) pro osoby s motorickým skóre 1–4 a 16,4 % (95% CI: 12,1–21,9 %) pro všechna motorická skóre se zhoršením. Konečně, riziko 2týdenní mortality bylo 22,4 % (95% CI 20,2-24,8 %). Tato data nám poskytují očekávanou četnost příhod, i když srovnání bude stále provedeno mezi kontrolní a intervenční větví studie podle protokolu. Vzhledem k vysoké incidenci těchto příhod vyskytujících se jako přirozený průběh onemocnění budou klasifikovány jako očekávané SAE.

OCHRANA LIDSKÝCH PŘEDMĚTŮ:

Lumbální drenáž CSF chráněná tlakem a objemem: V hodnocených studiích byla ELD nastavena na drenáž při 0-20 mmHg nebo drenáž na pevný objem. Pro zvýšení bezpečnosti budeme provádět ELD u pacientů bez vysokého ICP při 15 mmHg au pacientů s vysokým ICP při 20 mmHg a navíc objemově limitovanou drenáží na 10 ml/hod.

Bezpečnost postupu:

Indikace:

ELD bude využito jako první zásah ve 2. vrstvě protokolu SIBICC, kterému bude vždy předcházet postupné zvyšování ICP. Podle protokolu SIBICC bude CT sken získán PŘED postupem do 2. řady a umístěním ELD.

Kontraindikace:

ELD NEBUDE používáno ke snížení ICP během náhlých krizí ICP spojených s neuro-zhoršením. Hypertonický fyziologický roztok, mannitol, hyperventilace a revize pro chirurgii budou použity jako klinická rutina.

ELD NEBUDE umístěno místo EVD. ELD NEBUDE prováděna u pacientů podstupujících hemikraniektomii.

BEZPEČNOSTNÍ MONITOROVÁNÍ: Vzhledem k největšímu riziku neuro-zhoršení herniace je brzy po zahájení drenáže, všichni pacienti podstoupí automatickou pupilometrii pro zjištění velikosti zornice, symetrie, světelné reaktivity a NPI každých 15 minut po dobu 1 hodiny po zavedení ELD a zahájení drenáže CSF . Po první hodině se bude každou hodinu provádět pupilometrie. Pokud NPI klesne o 1 bod během 1. hodiny, lze získat CT hlavy, aby se zkontroloval jakýkoli kraniokaudální posun.

BEZPEČNOSTNÍ HLÁŠENÍ: Všechny neočekávané SAE budou do 24 hodin hlášeny řídícímu výboru, místnímu institucionálnímu IRB i celkovému IRB. Očekávané SAE a AE budou hlášeny ve výročních zprávách.

TABULE PRO BEZPEČNOST DAT A MONITOROVÁNÍ (DSMB):

DSMB skupiny 7 zkušených traumatologických neurochirurgů a neurointenzivistů mezinárodního postavení zhodnotí všechny neuro-zhoršující události, jak je definováno výše, v každé větvi studie. DSMB se bude scházet každých 6 měsíců, aby posoudila očekávané SAE. DSMB posoudí neočekávané SAE včetně úmrtí do 48 hodin a rozhodne o spojení neočekávaných nežádoucích příhod s intervencemi.

Potenciální přínosy navrhovaného výzkumu pro účastníky:

Jelikož se jedná o intervenční studii, mohou účastníci výzkumu získat přímý prospěch nebo utrpět újmu. Na závěr studie budou celkové výsledky zahrnuty do souhrnné zprávy zaslané všem účastníkům. V oblasti léčby TBI má tato studie potenciální přínos v léčbě posttraumatické intrakraniální hypertenze, která je hlavním mechanismem neurologického zhoršení po těžké TBI a zlepšuje funkční výsledek pro účastníky.