Ekstern lumbal drenering for å redusere ICP ved alvorlig TBI: en fase 1 klinisk studie (ELASTIC)

Dette er en randomisert kontrollert studie for å bestemme sikkerheten og gjennomførbarheten av ekstern lumbal drenering (ELD) av CSF som et tillegg til eksisterende behandlinger for å senke hjernetrykket hos utvalgte pasienter som lider av alvorlig TBI. Denne studien er finansiert av Department of Defense, Uniformed Services University of Health Sciences, Center for Neuroscience and Regenerative Medicine (CNRM).

Etter en alvorlig TBI svulmer hjernen opp og trykket i kraniet øker og forårsaker ytterligere hjerneskade. Målet med behandlingen av slike pasienter er å bruke behandlinger som senker hevelse eller trykk i hjernen - direkte ved å fjerne blodpropp eller indirekte ved å prøve å senke volum av innhold i kraniet, dvs. cerebrospinalvæske (CSF) eller blod. Rutinemessig plasseres et dren i skallen for å drenere CSF ut for å gi plass til hjernehevelse, og dermed holde det intrakranielle trykket (ICP) lavt. I noen tilfeller er ikke alle tilgjengelige behandlinger i stand til å kontrollere hevelse, og hodeskallen må kanskje fjernes fra den ene siden, og til tross for dette kan pasienter dø eller få alvorlige nevrologiske skader og forbli ufør.

Flere ikke-randomiserte studier har vist at ELD er svært effektivt for å senke ICP på en umiddelbar og varig måte. Selv om det fortsatt er historiske bekymringer om at hjernen kan bestemme nedover å forårsake herniering, støttes ikke dette av disse studiene. Men på grunn av den historiske karakteren til slike læresetninger, kan det hende at noen leger ikke bruker denne potensielt effektive behandlingen til å behandle alvorlige TBI-pasienter med høy ICP.

Derfor vil vi i denne studien bestemme sikkerheten på en randomisert kontroll måte, hvor to tredjedeler av pasientene vil bli randomisert til enten tidlig eller sen ELD og en tredjedel til vanlige behandlinger. Pasienten randmonisert til ELD vil få dette i tillegg til ALLE andre vanlige behandlinger, og ingen tilgjengelig behandling vil bli holdt tilbake

De sekundære målene er å avgjøre om rutinemessig kvantitativ pupillometri og hjernekompatibilitet målt ved hjelp av nICP kan brukes til sikkerhetsbestemmelse og overvåking av ELD ved å evaluere:

1. Korrelasjon med ELD sikkerhetsscore
2. Tidsmessige endringer før eventuelle "kritiske nevroforverrende hendelser" oppstår

Sammenligning / Vanlig behandling Alle deltakere vil gjennomgå vanlig behandling i henhold til evidens- og retningslinjer-basert SIBICC-algoritme (36, 71). Rutinemessig ikke-invasiv automatisert infrarød pupillometri vil bli utført bilateralt hver time som en del av rutinemessige nevrologiske kontroller for nevroforverring i tillegg til timekontroller av Glasgow Coma Scale (GCS) og andre rutinemessige ICU-protokoller. Ingen behandling vil bli holdt tilbake. ICP-overvåking vil bli utført med intra-parenkymal monitor eller EVD i henhold til lokale protokoller.

RISIKO FOR MENNESKER:

Vurderingene for denne studien innebærer risiko og fordeler for pasienter utover rutinemessig standardbehandling. Risikoen knyttet til intervensjonen, det vil si plassering av lumbal drenering og drenering av CSF, er kritiske nevrologiske forverrede hendelser relatert til cerebral herniering som reduksjon i GCS-skåre, utvikling av nye motoriske underskudd, eller sjelden død. Disse hendelsene vil bli registrert for alle pasienter og umiddelbar behandling vil bli iverksatt tilsvarende, inkludert en emergent CT-skanning (36). Kliniske protokoller eksisterer på alle nevrotraume-ICUer for slike nevroforverrende hendelser, og nevrointensivister og nevrotraumekirurger er godt posisjonert til å håndtere dem medisinsk eller kirurgisk i rutinemessig behandling av alvorlige TBI-pasienter.

Bakgrunn 'Hendelsesrate' for kritiske nevroforverrende hendelser med vanlig behandling: For å estimere bakgrunns 'hendelsesrate' for kritiske nevroforverrende hendelser, analyserte vi BTF-New York State TBI-trac®-registeret fra 1997-2004, med 4789 TBI pasienter, hvorav 3590 hadde CT-data og 2616 var mellom 18-65 år. Når inklusjons-/eksklusjonskriterier for alder og CT-funn ble brukt, var 50,3 % av disse kvalifisert for studien. Gjennomsnittlig hendelsesrisiko for å få ny pupilleasymmetri på et hvilket som helst tidspunkt etter innleggelse var 22,0 % (95 % KI: 19,9-24,3 %), risiko for motorisk forverring var 18,0 % (95 % KI: 12,6-25,0 %) for de med motorisk score 1-4 og 16,4 % (95 % KI: 12,1-21,9 %) for alle motoriske resultater med forringelse. Til slutt var risikoen for 2-ukers dødelighet 22,4 % (95 % KI 20,2-24,8 %). Disse dataene gir oss en forventet hendelsesrate, selv om sammenligningen fortsatt vil bli gjort mellom kontroll- og intervensjonsarmer av studien, per protokoll. Gitt den høye forekomsten av disse hendelsene som oppstår som en naturlig historie av sykdommen, vil de bli klassifisert som forventede SAE.

BESKYTTELSE AV MENNESKELIGE EMNER:

Trykk- og volumbeskyttet lumbal CSF-drenering: I de gjennomgåtte studiene ble ELD satt til å drenere ved 0-20 mmHg eller drenert ved fast volum. For å øke sikkerheten vil vi utføre ELD hos pasienter uten høy ICP ved 15 mmHg og de med høy ICP ved 20 mmHg og i tillegg volumbegrense drenering til 10 ml/time.

Prosedyresikkerhet:

Indikasjon:

ELD vil bli brukt som den første intervensjonen i det andre nivået av SIBICC-protokollen, som alltid vil bli innledet av gradvis økning i ICP. I henhold til SIBICC-protokollen vil en CT-skanning bli tatt FØR avgang til 2. nivå og ELD-plassering.

Kontraindikasjoner:

ELD vil IKKE bli brukt til å senke ICP under plutselige ICP-kriser assosiert med nevroforverring. Hypertonisk saltvann, mannitol, hyperventilering og gjennomgang for kirurgi vil bli brukt i henhold til klinisk rutine.

ELD vil IKKE bli plassert i stedet for en EVD. ELD vil IKKE bli utført hos pasienter som gjennomgår hemikraniektomi.

SIKKERHETSOVERVÅKNING: Gitt at den største risikoen for nevroforverring fra herniering er like etter at drenering er påbegynt, vil alle pasienter gjennomgå automatisert pupillometri for pupillstørrelse, symmetri, lysreaktivitet og NPI hvert 15. minutt i 1 time etter ELD-plassering og start av CSF-drenering . Etter den første timen vil pupillometri bli utført hver time. Hvis NPI synker med 1 poeng i løpet av den første timen, kan en hode-CT fås for å vurdere eventuelle kraniokaudale skift.

SIKKERHETSRAPPORTERING: Alle uforutsette SAE-er vil bli rapportert til styringskomiteen, lokale institusjonelle IRB så vel som den generelle IRB, innen 24 timer. Forventede SAE og AE vil bli rapportert i årsrapporter.

DATASIKKERHET OG OVERVÅKNINGSTAVEL (DSMB):

En DSMB av en gruppe av 7 erfarne traume-nevrokirurger og nevrointensivister av internasjonal status, vil gjennomgå alle nevroforverrende hendelser, som definert ovenfor, i hver arm av studien. DSMB vil møtes hver sjette måned for å vurdere forventede SAE. DSMB vil gjennomgå uventede SAE inkludert dødsfall innen 48 timer, og vil ta avgjørelser om assosiasjon av uventede bivirkninger med intervensjoner.

Potensielle fordeler med den foreslåtte forskningen for deltakerne:

Siden dette er en intervensjonsstudie, kan forskningsdeltakerne få direkte fordel eller lide skade. Ved avslutningen av studien vil de samlede resultatene bli inkludert i en sammendragsrapport sendt til alle deltakerne. Innenfor TBI-behandling har denne studien potensielle fordeler ved behandling av posttraumatisk intrakraniell hypertensjon, som er hovedmekanismen for nevrologisk forverring etter alvorlig TBI og forbedret funksjonelt resultat for deltakerne.