Drenaje lumbar externo para reducir la PIC en TCE grave: ensayo clínico de fase 1 (ELASTIC)

Este es un ensayo controlado aleatorizado para determinar la seguridad y viabilidad del drenaje lumbar externo (ELD) de LCR como complemento de los tratamientos existentes para reducir la presión cerebral en pacientes seleccionados que sufren una lesión cerebral traumática grave. Este ensayo está financiado por el Departamento de Defensa, Universidad de Ciencias de la Salud de Servicios Uniformados, Centro de Neurociencia y Medicina Regenerativa (CNRM).

Después de una lesión cerebral traumática grave, el cerebro se hincha y la presión en el cráneo aumenta causando más daño cerebral. El objetivo del tratamiento de estos pacientes es utilizar tratamientos que reduzcan la inflamación o la presión cerebral, directamente eliminando los coágulos de sangre o indirectamente tratando de reducir la volumen de contenido en el cráneo, a saber. líquido cefalorraquídeo (LCR) o sangre. Rutinariamente, se coloca un drenaje en el cráneo para drenar el LCR y proporcionar espacio para la inflamación del cerebro, lo que mantiene baja la presión intracraneal (PIC). En algunos casos, todos los tratamientos disponibles son incapaces de controlar la hinchazón y es posible que sea necesario extirpar el cráneo de un lado y, a pesar de esto, los pacientes pueden morir o sufrir una lesión neurológica grave y permanecer discapacitados.

Varios estudios no aleatorizados han demostrado que ELD es muy eficaz para reducir la PIC de forma inmediata y duradera. Si bien persisten las preocupaciones históricas de que el cerebro puede decidir hacia abajo causando una hernia, estos estudios no respaldan esto. Sin embargo, debido a la naturaleza histórica de tales enseñanzas, es posible que algunos médicos no utilicen este tratamiento potencialmente efectivo para tratar a pacientes con TCE grave con PIC alta.

Por lo tanto, en este ensayo determinaremos la seguridad en forma de control aleatorio, en el que dos tercios de los pacientes serán asignados al azar a ELD temprano o tardío y un tercio a los tratamientos habituales. El paciente aleatorizado a ELD recibirá esto ADEMÁS DE TODOS los demás tratamientos habituales, y no se retendrá ningún tratamiento disponible.

Los objetivos secundarios son determinar si la pupilometría cuantitativa de rutina y la distensibilidad cerebral medidas con nICP se pueden usar para la determinación de la seguridad y el control de ELD mediante la evaluación de:

1. Correlación con la puntuación de seguridad de ELD
2. Cambios temporales antes de la ocurrencia de cualquier 'eventos críticos de empeoramiento neurológico

Comparación/tratamiento habitual Todos los participantes recibirán el tratamiento habitual según el algoritmo SIBICC basado en evidencia y guías (36, 71). La pupilometría infrarroja automatizada no invasiva de rutina se realizará bilateralmente cada hora como parte de los controles neurológicos de rutina para el empeoramiento del sistema nervioso además de los controles de puntuación de la escala de coma de Glasgow (GCS) cada hora y otros protocolos de UCI de rutina. No se negará ningún tratamiento. La monitorización de la PIC se realizará con un monitor intraparenquimatoso o EVD según los protocolos locales.

RIESGOS PARA SUJETOS HUMANOS:

Las evaluaciones para este estudio involucran riesgos y beneficios para los pacientes que superan el tratamiento estándar de atención de rutina. Los riesgos relacionados con la intervención, es decir, la colocación de un drenaje lumbar y drenaje de LCR, son eventos de empeoramiento neurológico crítico relacionados con la hernia cerebral, como una disminución en la puntuación GCS, el desarrollo de un nuevo déficit motor o, en raras ocasiones, la muerte. Estos eventos se registrarán para todos los pacientes y se instituirá un tratamiento rápido en consecuencia, incluida una tomografía computarizada de emergencia (36). Existen protocolos clínicos en todas las UCI de neurotrauma para tales eventos de empeoramiento neurológico y los neurointensivistas y los cirujanos de neurotrauma están bien posicionados para manejarlos médica o quirúrgicamente en la atención de rutina de pacientes con TBI grave.

'Tasa de eventos' de fondo para eventos críticos de empeoramiento neurológico con el tratamiento habitual: para estimar la 'tasa de eventos' de antecedentes de eventos críticos de empeoramiento neurológico, analizamos el registro BTF-New York State TBI-trac® de 1997-2004, con 4789 TBI pacientes, de los cuales 3590 tenían datos de TC y 2616 tenían entre 18 y 65 años. Cuando se aplicaron los criterios de inclusión/exclusión para la edad y los hallazgos de la TC, el 50,3% de estos fueron elegibles para el estudio. El riesgo incidente medio de tener una nueva asimetría pupilar en cualquier momento después de la admisión fue del 22,0 % (IC del 95 %: 19,9-24,3 %). el riesgo de empeoramiento motor fue del 18,0% (IC 95%: 12,6-25,0%) para aquellos con puntaje motor 1-4, y 16.4% (IC 95%: 12.1-21.9%) para todas las puntuaciones motoras con deterioro. Finalmente, el riesgo de mortalidad a las 2 semanas fue del 22,4 % (IC del 95 %: 20,2-24,8 %). Estos datos nos brindan una tasa de eventos esperada, aunque la comparación aún se realizará entre los brazos de control e intervención del estudio, por protocolo. Dada la alta incidencia de estos eventos que ocurren como historia natural de la enfermedad, se clasificarán como EAG anticipados.

PROTECCIONES DE SUJETOS HUMANOS:

Drenaje de LCR lumbar protegido por presión y volumen: en los estudios revisados, el ELD se configuró para drenar a 0-20 mmHg o drenar a un volumen fijo. Para aumentar la seguridad, realizaremos ELD en pacientes sin PIC alta a 15 mmHg y aquellos con PIC alta a 20 mmHg y, además, drenaje con límite de volumen a 10 ml/hora.

Procedimiento de seguridad:

Indicación:

ELD se utilizará como la primera intervención en el segundo nivel del protocolo SIBICC, que invariablemente será precedido por un aumento gradual en ICP. Según el protocolo SIBICC, se obtendrá una tomografía computarizada ANTES del avance al segundo nivel y la colocación de ELD.

Contraindicaciones:

ELD NO se utilizará para reducir la PIC durante las crisis repentinas de PIC asociadas con el empeoramiento del sistema nervioso. Se utilizará solución salina hipertónica, manitol, hiperventilación y revisión para cirugía según la rutina clínica.

ELD NO se colocará en LUGAR de un EVD. NO se realizará ELD en pacientes sometidos a hemicraniectomía.

MONITOREO DE SEGURIDAD: dado que el mayor riesgo de empeoramiento neurológico debido a la hernia ocurre poco después de comenzar el drenaje, todos los pacientes se someterán a pupilometría automatizada para determinar el tamaño pupilar, la simetría, la reactividad a la luz y la NPI cada 15 minutos durante 1 hora después de la colocación de ELD y el inicio del drenaje de LCR. . Después de la primera hora, la pupilometría se realizará cada hora. Si el NPI cae 1 punto dentro de la primera hora, se puede obtener una TC de la cabeza para revisar cualquier cambio craneocaudal.

INFORMES DE SEGURIDAD: Todos los SAE imprevistos se informarán al comité directivo, al IRB institucional del sitio local y al IRB general, dentro de las 24 horas. Los SAE y EA anticipados se informarán en los informes anuales.

JUNTA DE SUPERVISIÓN Y SEGURIDAD DE DATOS (DSMB):

Un DSMB de un grupo de 7 neurocirujanos de trauma experimentados y neurointensivistas de prestigio internacional revisará todos los eventos de empeoramiento neurológico, como se define anteriormente, en cada brazo del estudio. El DSMB se reunirá cada 6 meses para revisar los SAE anticipados. DSMB revisará SAE imprevistos, incluidas las muertes dentro de las 48 horas, y determinará la asociación de eventos adversos imprevistos con las intervenciones.

Beneficios potenciales de la investigación propuesta para los participantes:

Como se trata de un estudio de intervención, los participantes de la investigación pueden obtener un beneficio directo o sufrir daños. Al finalizar el estudio, los resultados generales se incluirán en un informe resumido que se enviará por correo a todos los participantes. En el campo del manejo de TBI, este estudio tiene beneficios potenciales en el tratamiento de la hipertensión intracraneal postraumática, que es el mecanismo principal del deterioro neurológico después de una TBI grave y mejora el resultado funcional de los participantes.