Zewnętrzny drenaż lędźwiowy w celu zmniejszenia ICP w ciężkim TBI: badanie kliniczne fazy 1 (ELASTIC)

Jest to randomizowane, kontrolowane badanie mające na celu określenie bezpieczeństwa i wykonalności zewnętrznego drenażu lędźwiowego (ELD) płynu mózgowo-rdzeniowego jako dodatku do istniejących metod leczenia w celu obniżenia ciśnienia mózgowego u wybranych pacjentów cierpiących na ciężkie TBI. Ta próba jest finansowana przez Departament Obrony, Uniwersytet Medyczny Służb Mundurowych, Centrum Neuronauki i Medycyny Regeneracyjnej (CNRM).

Po ciężkim TBI mózg puchnie, a ciśnienie w czaszce wzrasta, powodując dalsze uszkodzenie mózgu. Celem leczenia takich pacjentów jest zastosowanie terapii zmniejszających obrzęk lub ciśnienie w mózgu – bezpośrednio poprzez usuwanie skrzepów krwi lub pośrednio poprzez próbę obniżenia objętość zawartości czaszki, tj. płyn mózgowo-rdzeniowy (CSF) lub krew. Rutynowo w czaszce umieszcza się dren w celu odprowadzenia płynu mózgowo-rdzeniowego, aby zapewnić miejsce na obrzęk mózgu, utrzymując w ten sposób niskie ciśnienie wewnątrzczaszkowe (ICP). W niektórych przypadkach wszystkie dostępne metody leczenia nie są w stanie opanować obrzęku i konieczne może być usunięcie czaszki z jednej strony, a mimo to pacjenci mogą umrzeć lub doznać poważnych uszkodzeń neurologicznych i pozostać niepełnosprawni.

Kilka nierandomizowanych badań wykazało, że ELD jest bardzo skuteczny w obniżaniu ICP w sposób natychmiastowy i trwały. Chociaż pozostają historyczne obawy, że mózg może zdecydować się w dół, powodując przepuklinę, nie potwierdzają tego te badania. Jednak ze względu na historyczny charakter takich nauk, niektórzy lekarze mogą nie stosować tego potencjalnie skutecznego leczenia w leczeniu pacjentów z ciężkim TBI z wysokim ICP.

Dlatego w tej próbie ustalimy bezpieczeństwo w randomizowany sposób kontrolny, w którym dwie trzecie pacjentów zostanie losowo przydzielonych do wczesnej lub późnej ELD, a jedna trzecia do zwykłego leczenia. Pacjent zrandomizowany do ELD otrzyma to jako DODATEK DO WSZYSTKICH innych typowych metod leczenia, a żadne dostępne leczenie nie zostanie wstrzymane

Celem drugorzędnym jest ustalenie, czy rutynowa ilościowa pupilometria i podatność mózgu mierzona za pomocą nICP może być wykorzystana do określenia bezpieczeństwa i monitorowania ELD poprzez ocenę:

1. Korelacja z wynikiem bezpieczeństwa ELD
2. Tymczasowo zmienia się przed wystąpieniem jakichkolwiek „krytycznych zdarzeń pogarszających stan neurologiczny”.

Porównanie / Zwykłe leczenie Wszyscy uczestnicy zostaną poddani standardowemu leczeniu zgodnie z algorytmem SIBICC opartym na dowodach i wytycznych (36, 71). Rutynowa nieinwazyjna zautomatyzowana pupilometria w podczerwieni będzie wykonywana obustronnie co godzinę w ramach rutynowych kontroli neurologicznych pod kątem pogorszenia stanu neurologicznego, oprócz cogodzinnych kontroli punktacji w skali Glasgow (GCS) i innych rutynowych protokołów OIOM. Żadne leczenie nie zostanie wstrzymane. Monitorowanie ICP będzie wykonywane za pomocą monitora wewnątrzmiąższowego lub EVD zgodnie z lokalnymi protokołami.

ZAGROŻENIA DLA LUDZI:

Oceny w tym badaniu obejmują ryzyko i korzyści dla pacjentów wykraczające poza rutynowe standardowe leczenie. Ryzyko związane z interwencją, tj. założeniem drenażu lędźwiowego i drenażem płynu mózgowo-rdzeniowego, to krytyczne zdarzenia neurologiczne związane z przepukliną mózgu, takie jak obniżenie wyniku w skali GCS, rozwój nowego deficytu motorycznego lub rzadko zgon. Zdarzenia te będą rejestrowane u wszystkich pacjentów i odpowiednio niezwłocznie wdrażane będzie leczenie, w tym pilna tomografia komputerowa (36). We wszystkich OIOM-ach neurotraumy istnieją protokoły kliniczne dotyczące takich zdarzeń pogarszających stan neurologiczny, a neurointensywiści i chirurdzy neurotraumy są dobrze przygotowani do zarządzania nimi medycznie lub chirurgicznie w rutynowej opiece nad ciężkimi pacjentami z TBI.

Tło „Częstość zdarzeń” dla krytycznych zdarzeń pogarszających stan neurologiczny przy zwykłym leczeniu: Aby oszacować „częstość zdarzeń” tła krytycznych zdarzeń pogarszających stan neurologiczny, przeanalizowaliśmy rejestr BTF-New York State TBI-trac® z lat 1997-2004, z 4789 TBI pacjentów, z których 3590 miało dane z tomografii komputerowej, a 2616 było w wieku od 18 do 65 lat. Gdy zastosowano kryteria włączenia/wyłączenia dotyczące wieku i wyników tomografii komputerowej, 50,3% z nich kwalifikowało się do badania. Średnie ryzyko wystąpienia nowej asymetrii źrenic w dowolnym momencie po przyjęciu wynosiło 22,0% (95% CI: 19,9-24,3%), ryzyko pogorszenia motoryki wynosiło 18,0% (95% CI: 12,6-25,0%) dla osób z wynikiem motorycznym 1-4 i 16,4% (95% CI: 12,1-21,9%) dla wszystkich wyników motorycznych z pogorszeniem. Ostatecznie ryzyko zgonu w ciągu 2 tygodni wyniosło 22,4% (95% CI 20,2-24,8%). Te dane dostarczają nam oczekiwanej częstości zdarzeń, chociaż porównanie będzie nadal dokonywane między ramionami kontrolnymi i interwencyjnymi badania, zgodnie z protokołem. Biorąc pod uwagę dużą częstość występowania tych zdarzeń w naturalnym przebiegu choroby, zostaną one sklasyfikowane jako przewidywane SAE.

OCHRONA OSÓB LUDZKICH:

Drenaż lędźwiowego płynu mózgowo-rdzeniowego chroniony ciśnieniem i objętością: W przeglądanych badaniach ELD ustawiono na drenaż przy ciśnieniu 0-20 mmHg lub drenaż o stałej objętości. W celu zwiększenia bezpieczeństwa będziemy wykonywać ELD u pacjentów bez wysokiego ICP na poziomie 15mmHg oraz z wysokim ICP na poziomie 20mmHg oraz dodatkowo ograniczmy drenaż objętościowy do 10 ml/godz.

Bezpieczeństwo zabiegu:

Wskazanie:

ELD zostanie wykorzystany jako pierwsza interwencja w II warstwie protokołu SIBICC, która niezmiennie będzie poprzedzona stopniowym wzrostem ICP. Zgodnie z protokołem SIBICC, tomografia komputerowa zostanie wykonana PRZED awansem do drugiego stopnia i umieszczeniem w ELD.

Przeciwwskazania:

ELD NIE będzie wykorzystywany do obniżania ICP podczas nagłych kryzysów ICP związanych z pogorszeniem stanu neurologicznego. Hipertoniczna sól fizjologiczna, mannitol, hiperwentylacja i przegląd przed zabiegiem będą stosowane zgodnie z rutyną kliniczną.

ELD NIE zostanie umieszczone w MIEJSCU EVD. ELD NIE będzie wykonywana u pacjentów poddawanych hemikraniektomii.

MONITOROWANIE BEZPIECZEŃSTWA: Biorąc pod uwagę, że największe ryzyko pogorszenia stanu neurologicznego w wyniku przepukliny występuje wkrótce po rozpoczęciu drenażu, wszyscy pacjenci będą poddawani automatycznej pupilometrii pod kątem rozmiaru źrenicy, symetrii, reaktywności na światło i NPI co 15 minut przez 1 godzinę po założeniu ELD i rozpoczęciu drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego . Po pierwszej godzinie pupilometria będzie wykonywana co godzinę. Jeśli NPI spadnie o 1 punkt w ciągu pierwszej godziny, można wykonać tomografię komputerową głowy w celu oceny wszelkich przesunięć czaszkowo-ogonowych.

RAPORTY DOTYCZĄCE BEZPIECZEŃSTWA: Wszystkie nieoczekiwane SAE zostaną zgłoszone komitetowi sterującemu, lokalnemu instytucjonalnemu IRB, jak również całemu IRB, w ciągu 24 godzin. Przewidywane SAE i AE będą podawane w raportach rocznych.

RADA BEZPIECZEŃSTWA I MONITOROWANIA DANYCH (DSMB):

DSMB z puli 7 doświadczonych neurochirurgów urazowych i neurointensywistów o międzynarodowej renomie dokona przeglądu każdego zdarzenia pogarszającego stan neurologiczny, jak zdefiniowano powyżej, w każdej grupie badania. DSMB będzie spotykać się co 6 miesięcy w celu przeglądu przewidywanych SAE. DSMB dokona przeglądu nieoczekiwanych SAE, w tym zgonów w ciągu 48 godzin, i dokona ustaleń dotyczących związku nieprzewidzianych zdarzeń niepożądanych z interwencjami.

Potencjalne korzyści proponowanych badań dla uczestników:

Ponieważ jest to badanie interwencyjne, uczestnicy badania mogą odnieść bezpośrednią korzyść lub ponieść szkodę. Po zakończeniu badania ogólne wyniki zostaną ujęte w raporcie podsumowującym wysłanym pocztą do wszystkich uczestników. W dziedzinie leczenia TBI badanie to ma potencjalne korzyści w leczeniu pourazowego nadciśnienia śródczaszkowego, które jest głównym mechanizmem pogorszenia stanu neurologicznego po ciężkim TBI i poprawy wyników czynnościowych uczestników.