Externe Lumbaldrainage zur Reduzierung des ICP bei schwerem SHT: eine klinische Phase-1-Studie (ELASTIC)

Hierbei handelt es sich um eine randomisierte kontrollierte Studie zur Bestimmung der Sicherheit und Durchführbarkeit einer externen Lumbaldrainage (ELD) von Liquor als Ergänzung zu bestehenden Behandlungen zur Senkung des Gehirndrucks bei ausgewählten Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma. Diese Studie wird vom Verteidigungsministerium, der Uniformed Services University of Health Sciences und dem Center for Neuroscience and Regenerative Medicine (CNRM) finanziert.

Nach einem schweren Schädel-Hirn-Trauma schwillt das Gehirn an und der Druck im Schädel steigt, was zu weiteren Hirnschäden führt. Ziel der Behandlung solcher Patienten ist die Anwendung von Behandlungen, die die Schwellung oder den Druck im Gehirn senken – direkt durch die Entfernung von Blutgerinnseln oder indirekt durch den Versuch, die Hirnschädigung zu senken Inhaltsvolumen im Schädel, nämlich Liquor (CSF) oder Blut. Routinemäßig wird eine Drainage in den Schädel gelegt, um den Liquor abzuleiten, um Platz für Hirnschwellungen zu schaffen und so den Hirndruck (ICP) niedrig zu halten. In einigen Fällen können alle verfügbaren Behandlungen die Schwellung nicht kontrollieren und der Schädel muss möglicherweise von einer Seite entfernt werden. Trotzdem können Patienten sterben oder schwere neurologische Verletzungen erleiden und behindert bleiben.

Mehrere nicht randomisierte Studien haben gezeigt, dass ELD den ICP sehr wirksam sofort und dauerhaft senkt. Während in der Vergangenheit weiterhin Bedenken bestehen, dass das Gehirn eine Entscheidung nach unten treffen könnte, was zu einem Leistenbruch führen könnte, wird dies durch diese Studien nicht gestützt. Aufgrund des historischen Charakters solcher Lehren wenden einige Ärzte diese potenziell wirksame Behandlung jedoch möglicherweise nicht bei der Behandlung von Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma und hohem ICP an.

Daher werden wir in dieser Studie die Sicherheit in einer randomisierten Kontrollmethode bestimmen, wobei zwei Drittel der Patienten randomisiert einer frühen oder späten ELD und ein Drittel den üblichen Behandlungen zugeteilt werden. Der zur ELD randomisierte Patient erhält diese ZUSÄTZLICH ZU ALLEN anderen üblichen Behandlungen und es wird keine verfügbare Behandlung vorenthalten

Die sekundären Ziele bestehen darin, festzustellen, ob routinemäßige quantitative Pupillometrie und Gehirn-Compliance, gemessen mit nICP, zur Sicherheitsbestimmung und Überwachung von ELD verwendet werden können, indem Folgendes bewertet wird:

1. Korrelation mit der ELD-Sicherheitsbewertung
2. Temporäre Veränderungen vor dem Auftreten kritischer Ereignisse mit neurologischer Verschlechterung

Vergleich / übliche Behandlung Alle Teilnehmer werden einer üblichen Behandlung gemäß dem evidenz- und richtlinienbasierten SIBICC-Algorithmus unterzogen (36, 71). Eine routinemäßige nicht-invasive automatisierte Infrarot-Pupillometrie wird stündlich bilateral als Teil der routinemäßigen neurologischen Untersuchungen auf neuronale Verschlechterungen durchgeführt, zusätzlich zu den stündlichen Score-Überprüfungen auf der Glasgow Coma Scale (GCS) und anderen routinemäßigen Protokollen auf der Intensivstation. Es wird keine Behandlung verweigert. Die ICP-Überwachung wird mit einem intraparenchymalen Monitor oder EVD gemäß lokalen Protokollen durchgeführt.

RISIKEN FÜR MENSCHLICHE THEMEN:

Die Bewertungen für diese Studie beinhalten Risiken und Vorteile für Patienten, die über den routinemäßigen Standard der Pflegebehandlung hinausgehen. Die mit dem Eingriff verbundenen Risiken, d. h. die Platzierung einer Lumbaldrainage und die Drainage von Liquor, sind kritische neurologische Verschlechterungsereignisse im Zusammenhang mit einem Hirnvorfall, wie z. B. eine Abnahme des GCS-Scores, die Entwicklung eines neuen motorischen Defizits oder selten der Tod. Diese Ereignisse werden für alle Patienten aufgezeichnet und eine entsprechende sofortige Behandlung eingeleitet, einschließlich einer Notfall-CT-Untersuchung (36). Auf allen Neurotrauma-Intensivstationen gibt es klinische Protokolle für solche neuroverschlechternden Ereignisse, und Neurointensivisten und Neurotraumachirurgen sind gut aufgestellt, um sie in der Routineversorgung von Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma medizinisch oder chirurgisch zu behandeln.

Hintergrund-„Ereignisrate“ für kritische neurologische Verschlechterungsereignisse bei üblicher Behandlung: Um die Hintergrund-„Ereignisrate“ kritischer neuronaler Verschlechterungsereignisse abzuschätzen, haben wir das BTF-New York State TBI-trac®-Register von 1997 bis 2004 mit 4789 TBI analysiert Patienten, von denen 3590 CT-Daten hatten und 2616 im Alter zwischen 18 und 65 Jahren waren. Bei Anwendung der Einschluss-/Ausschlusskriterien für Alter und CT-Befunde kamen 50,3 % davon für die Studie in Frage. Das mittlere Vorfallrisiko einer neuen Pupillenasymmetrie zu irgendeinem Zeitpunkt nach der Aufnahme betrug 22,0 % (95 %-KI: 19,9–24,3 %). Das Risiko einer motorischen Verschlechterung betrug 18,0 % (95 %-KI: 12,6–25,0 %). für diejenigen mit einem motorischen Score von 1–4 und 16,4 % (95 %-KI: 12,1–21,9 %). für alle Motorwerte mit Verschlechterung. Schließlich betrug das Risiko einer 2-Wochen-Mortalität 22,4 % (95 %-KI 20,2–24,8 %). Diese Daten liefern uns eine erwartete Ereignisrate, obwohl der Vergleich weiterhin zwischen Kontroll- und Interventionsarmen der Studie gemäß Protokoll durchgeführt wird. Angesichts der hohen Inzidenz dieser Ereignisse im natürlichen Krankheitsverlauf werden sie als erwartete SUEs eingestuft.

SCHUTZ FÜR MENSCHEN:

Druck- und volumengeschützte lumbale Liquordrainage: In den untersuchten Studien wurde ELD auf eine Drainage bei 0–20 mmHg oder eine Drainage mit einem festen Volumen eingestellt. Um die Sicherheit zu erhöhen, führen wir eine ELD bei Patienten ohne hohen ICP bei 15 mmHg und bei Patienten mit hohem ICP bei 20 mmHg durch und begrenzen zusätzlich das Volumen der Drainage auf 10 ml/Stunde.

Verfahrenssicherheit:

Indikation:

ELD wird als erster Eingriff in der 2. Stufe des SIBICC-Protokolls eingesetzt, dem ausnahmslos eine allmähliche Erhöhung des ICP vorausgeht. Gemäß dem SIBICC-Protokoll wird VOR dem Aufstieg in die 2. Stufe und der ELD-Platzierung ein CT-Scan durchgeführt.

Kontraindikationen:

ELD wird NICHT zur Senkung des ICP bei plötzlichen ICP-Krisen im Zusammenhang mit einer Verschlechterung des Nervensystems eingesetzt. Hypertone Kochsalzlösung, Mannitol, Hyperventilation und Überprüfung auf eine Operation werden gemäß der klinischen Routine eingesetzt.

ELD wird NICHT anstelle eines EVD platziert. Bei Patienten, die sich einer Hemikraniektomie unterziehen, wird eine ELD NICHT durchgeführt.

SICHERHEITSÜBERWACHUNG: Da das größte Risiko einer neuronalen Verschlechterung durch Herniation kurz nach Beginn der Drainage besteht, werden alle Patienten nach der Platzierung des ELD und dem Beginn der Liquordrainage eine Stunde lang alle 15 Minuten einer automatischen Pupillometrie auf Pupillengröße, Symmetrie, Lichtreaktivität und NPI unterzogen . Nach der ersten Stunde wird stündlich eine Pupillometrie durchgeführt. Wenn der NPI innerhalb der ersten Stunde um 1 Punkt sinkt, kann eine Kopf-CT durchgeführt werden, um etwaige kraniokaudale Verschiebungen zu überprüfen.

SICHERHEITSBERICHTE: Alle unvorhergesehenen SAEs werden dem Lenkungsausschuss, dem institutionellen IRB vor Ort sowie dem gesamten IRB innerhalb von 24 Stunden gemeldet. Zu erwartende SAE und UE werden in den Jahresberichten gemeldet.

DATENSICHERHEITS- UND ÜBERWACHUNGSBRETT (DSMB):

Ein DSMB aus einem Pool von 7 erfahrenen Trauma-Neurochirurgen und Neurointensivisten von internationalem Rang wird alle neuroverschlechternden Ereignisse, wie oben definiert, in jedem Teil der Studie überprüfen. Das DSMB trifft sich alle sechs Monate, um die erwarteten SAEs zu überprüfen. DSMB wird unerwartete SUE, einschließlich Todesfälle, innerhalb von 48 Stunden überprüfen und Feststellungen zum Zusammenhang zwischen unerwarteten unerwünschten Ereignissen und Interventionen treffen.

Mögliche Vorteile der vorgeschlagenen Forschung für die Teilnehmer:

Da es sich um eine interventionelle Studie handelt, können die Forschungsteilnehmer direkten Nutzen daraus ziehen oder Schaden erleiden. Am Ende der Studie werden die Gesamtergebnisse in einen zusammenfassenden Bericht aufgenommen, der an alle Teilnehmer verschickt wird. Im Bereich der TBI-Behandlung bietet diese Studie potenzielle Vorteile bei der Behandlung von posttraumatischer intrakranieller Hypertonie, die der Hauptmechanismus für die neurologische Verschlechterung nach schwerem TBI ist, und bei der Verbesserung des funktionellen Ergebnisses für die Teilnehmer.