Drainage lombaire externe pour réduire la PIC dans les TBI sévères : un essai clinique de phase 1 (ELASTIC)

Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé visant à déterminer l'innocuité et la faisabilité du drainage lombaire externe (ELD) du LCR en complément des traitements existants pour abaisser la pression cérébrale chez certains patients souffrant de TBI sévère. Cet essai est financé par le Département de la Défense, Uniformed Services University of Health Sciences, Center for Neuroscience and Regenerative Medicine (CNRM).

Suite à un traumatisme crânien grave, le cerveau gonfle et la pression dans le crâne augmente, provoquant d'autres lésions cérébrales. L'objectif du traitement de ces patients est d'utiliser des traitements qui réduisent le gonflement ou la pression cérébrale - directement en éliminant les caillots sanguins ou indirectement en essayant de réduire le volume de contenu dans le crâne, à savoir. liquide céphalo-rachidien (LCR) ou du sang. Un drain est régulièrement placé dans le crâne pour drainer le LCR afin de fournir de l'espace pour le gonflement du cerveau, maintenant ainsi la pression intracrânienne (PIC) basse. Dans certains cas, tous les traitements disponibles sont incapables de contrôler l'enflure et le crâne peut devoir être retiré d'un côté, et malgré cela, les patients peuvent mourir ou souffrir de lésions neurologiques graves et rester handicapés.

Plusieurs études non randomisées ont montré que l'ELD est très efficace pour abaisser l'ICP de manière immédiate et durable. Bien que des inquiétudes historiques subsistent quant au fait que le cerveau puisse décider vers le bas provoquant une hernie, cela n'est pas étayé par ces études. Cependant, en raison de la nature historique de ces enseignements, certains médecins peuvent ne pas utiliser ce traitement potentiellement efficace pour traiter les patients TBI sévères avec une PIC élevée.

Par conséquent, dans cet essai, nous déterminerons l'innocuité d'une manière contrôlée randomisée, dans laquelle les deux tiers des patients seront randomisés pour recevoir soit un ELD précoce ou tardif et un tiers des traitements habituels. Le patient randomisé vers ELD recevra ceci EN PLUS DE TOUS les autres traitements habituels, et aucun traitement disponible ne sera retenu

Les objectifs secondaires sont de déterminer si la pupillométrie quantitative de routine et la compliance cérébrale mesurées à l'aide du nICP peuvent être utilisées pour la détermination de la sécurité et la surveillance de l'ELD en évaluant :

1. Corrélation avec le score de sécurité ELD
2. Temporellement change avant l'apparition de tout «événement neuro-aggravant critique

Comparaison / Traitement habituel Tous les participants suivront un traitement habituel conformément à l'algorithme SIBICC basé sur des preuves et des lignes directrices (36, 71). Une pupillométrie infrarouge automatisée non invasive de routine sera effectuée de manière bilatérale toutes les heures dans le cadre des contrôles neurologiques de routine pour l'aggravation neurologique en plus des contrôles horaires du score de Glasgow Coma Scale (GCS) et d'autres protocoles de routine de l'USI. Aucun traitement ne sera retenu. La surveillance ICP sera effectuée avec un moniteur intra-parenchymateux ou EVD selon les protocoles locaux.

RISQUES POUR LES SUJETS HUMAINS :

Les évaluations de cette étude impliquent des risques et des avantages pour les patients au-delà du traitement standard de soins de routine. Les risques liés à l'intervention, c'est-à-dire la mise en place d'un drain lombaire et le drainage du LCR, sont des événements critiques d'aggravation neurologique liés à une hernie cérébrale, tels qu'une diminution du score GCS, le développement d'un nouveau déficit moteur ou rarement la mort. Ces événements seront enregistrés pour tous les patients et un traitement rapide sera institué en conséquence, y compris un scanner d'urgence (36). Des protocoles cliniques existent dans toutes les USI de neurotraumatologie pour de tels événements d'aggravation neurologique et les neurointensivistes et les chirurgiens en neurotraumatologie sont bien placés pour les gérer médicalement ou chirurgicalement dans le cadre des soins de routine des patients atteints de TCC sévère.

« Taux d'événements » de fond pour les événements critiques d'aggravation neurologique avec traitement habituel : pour estimer le « taux d'événements » de fond des événements critiques d'aggravation neurologique, nous avons analysé le registre BTF-New York State TBI-trac® de 1997 à 2004, avec 4789 TBI patients, dont 3590 avaient des données CT et 2616 avaient entre 18 et 65 ans. Lorsque les critères d'inclusion/exclusion pour l'âge et les résultats CT ont été appliqués, 50,3 % d'entre eux étaient éligibles pour l'étude. Le risque incident moyen d'avoir une nouvelle asymétrie pupillaire à tout moment après l'admission était de 22,0 % (IC à 95 % : 19,9-24,3 %). le risque d'aggravation motrice était de 18,0 % (IC à 95 % : 12,6-25,0 %) pour ceux dont le score moteur est compris entre 1 et 4, et 16,4 % (IC à 95 % : 12,1-21,9 %) pour tous les scores moteurs avec détérioration. Enfin, le risque de mortalité à 2 semaines était de 22,4 % (IC à 95 % 20,2-24,8 %). Ces données nous fournissent un taux d'événements attendu, bien que la comparaison soit toujours faite entre les bras de contrôle et d'intervention de l'étude, par protocole. Compte tenu de l'incidence élevée de ces événements survenant dans l'histoire naturelle de la maladie, ils seront classés comme EIG anticipés.

PROTECTIONS DES SUJETS HUMAINS :

Drainage du LCR lombaire protégé par la pression et le volume : Dans les études examinées, l'ELD a été réglé pour drainer à 0-20 mmHg ou drainé à volume fixe. Afin d'augmenter la sécurité, nous effectuerons une ELD chez les patients sans PIC élevé à 15 mmHg et ceux avec un PIC élevé à 20 mmHg et en plus un drainage de volume limité à 10 ml/heure.

Sécurité de la procédure :

Indication:

L'ELD sera utilisé comme première intervention dans le 2e niveau du protocole SIBICC, qui sera invariablement précédé d'une augmentation progressive de l'ICP. Conformément au protocole SIBICC, un scanner sera obtenu AVANT l'avancement au 2e niveau et au placement ELD.

Contre-indications :

L'ELD ne sera PAS utilisé pour abaisser l'ICP lors de crises soudaines d'ICP associées à une aggravation neurologique. Une solution saline hypertonique, du mannitol, une hyperventilation et un examen pour la chirurgie seront utilisés conformément à la routine clinique.

ELD ne sera PAS placé à la place d'un EVD. L'ELD ne sera PAS effectuée chez les patients subissant une hémicraniectomie.

SURVEILLANCE DE LA SÉCURITÉ : Étant donné que le plus grand risque d'aggravation neurologique de la hernie est peu de temps après le début du drainage, tous les patients subiront une pupillométrie automatisée pour la taille pupillaire, la symétrie, la réactivité à la lumière et le NPI toutes les 15 minutes pendant 1 heure après la mise en place de l'ELD et le début du drainage du LCR . Après la première heure, la pupillométrie sera effectuée toutes les heures. Si le NPI baisse de 1 point dans la 1ère heure, un scanner de la tête peut être obtenu pour revoir tout déplacement craniocaudal.

RAPPORTS DE SÉCURITÉ : Tous les EIG imprévus seront signalés au comité directeur, à l'IRB institutionnel du site local ainsi qu'à l'IRB global, dans les 24 heures. Les EIG et EI anticipés seront signalés dans les rapports annuels.

COMITÉ DE SÉCURITÉ ET DE SURVEILLANCE DES DONNÉES (DSMB) :

Un DSMB composé d'un groupe de 7 neurochirurgiens et neurointensivistes expérimentés en traumatologie de renommée internationale examinera tous les événements d'aggravation neurologique, tels que définis ci-dessus, dans chaque bras de l'étude. Le DSMB se réunira tous les 6 mois pour examiner les SAE anticipés. Le DSMB examinera les SAE imprévus, y compris les décès dans les 48 heures, et déterminera l'association des événements indésirables imprévus avec les interventions.

Avantages potentiels de la recherche proposée pour les participants :

Comme il s'agit d'une étude interventionnelle, les participants à la recherche peuvent en tirer un bénéfice direct ou subir un préjudice. À la fin de l'étude, les résultats globaux seront inclus dans un rapport sommaire envoyé par la poste à tous les participants. Dans le domaine de la gestion des traumatismes crâniens, cette étude présente des avantages potentiels dans le traitement de l'hypertension intracrânienne post-traumatique, qui est le principal mécanisme de détérioration neurologique après un traumatisme crânien grave et l'amélioration des résultats fonctionnels pour les participants.