Drenagem lombar externa para reduzir a PIC no TCE grave: um ensaio clínico de fase 1 (ELASTIC)

Este é um estudo controlado randomizado para determinar a segurança e a viabilidade da drenagem lombar externa (ELD) do LCR como adjuvante aos tratamentos existentes para reduzir a pressão cerebral em pacientes selecionados que sofrem TCE grave. Este estudo é financiado pelo Departamento de Defesa, Uniformed Services University of Health Sciences, Center for Neuroscience and Regenerative Medicine (CNRM).

Após um TCE grave, o cérebro incha e a pressão no crânio aumenta, causando mais lesões cerebrais. volume de conteúdo no crânio, viz. líquido cefalorraquidiano (LCR) ou sangue. Rotineiramente, um dreno é colocado no crânio para drenar o LCR para fornecer espaço para o inchaço cerebral, mantendo assim a pressão intracraniana (PIC) baixa. Em alguns casos, todos os tratamentos disponíveis são incapazes de controlar o inchaço e o crânio pode precisar ser removido de um lado e, apesar disso, os pacientes podem morrer ou sofrer lesões neurológicas graves e permanecer incapacitados.

Vários estudos não randomizados mostraram que o ELD é muito eficaz na redução da PIC de maneira imediata e duradoura. Embora permaneçam preocupações históricas de que o cérebro pode decidir para baixo causando hérnia, isso não é suportado por esses estudos. No entanto, devido à natureza histórica de tais ensinamentos, alguns médicos podem não usar este tratamento potencialmente eficaz no tratamento de pacientes com TCE grave com alta PIC.

Portanto, neste estudo, determinaremos a segurança de uma forma de controle randomizado, em que dois terços dos pacientes serão randomizados para ELD precoce ou tardio e um terço para tratamentos usuais. O paciente randomizado para ELD receberá isso ALÉM DE TODOS os outros tratamentos usuais, e nenhum tratamento disponível será retido

Os objetivos secundários são determinar se a pupilometria quantitativa de rotina e a complacência cerebral medida usando nICP podem ser usadas para determinação de segurança e monitoramento de ELD, avaliando:

1. Correlação com pontuação de segurança ELD
2. Mudanças temporais antes da ocorrência de quaisquer 'eventos críticos de piora neurológica

Comparação/tratamento usual Todos os participantes serão submetidos ao tratamento usual de acordo com o algoritmo SIBICC baseado em evidências e diretrizes (36, 71). A pupilometria infravermelha automática não invasiva de rotina será realizada bilateralmente a cada hora como parte das verificações neurológicas de rotina para piora neurológica, além das verificações de pontuação da Escala de Coma de Glasgow (GCS) e outros protocolos de rotina da UTI. Nenhum tratamento será negado. O monitoramento da ICP será realizado com monitor intra-parenquimatoso ou EVD de acordo com os protocolos locais.

RISCOS PARA PESSOAS HUMANAS:

As avaliações para este estudo envolvem riscos e benefícios para os pacientes em excesso do padrão de tratamento de rotina. Os riscos relacionados à intervenção, ou seja, colocação de dreno lombar e drenagem de LCR, são eventos críticos de piora neurológica relacionados à hérnia cerebral, como diminuição na pontuação da GCS, desenvolvimento de novo déficit motor ou, raramente, morte. Esses eventos serão registrados para todos os pacientes e o tratamento imediato será instituído de acordo, incluindo uma tomografia computadorizada de emergência (36). Existem protocolos clínicos em todas as UTIs de neurotrauma para tais eventos de piora neurológica e neurointensivistas e cirurgiões de neurotrauma estão bem posicionados para tratá-los clinicamente ou cirurgicamente nos cuidados de rotina de pacientes com TCE grave.

"Taxa de eventos" de base para eventos de piora neurológica crítica com tratamento usual: Para estimar a "taxa de eventos" de piora crítica de eventos neurocríticos, analisamos o registro BTF-New York State TBI-trac® de 1997-2004, com 4.789 TBI pacientes, dos quais 3.590 tinham dados de TC e 2.616 tinham entre 18 e 65 anos. Quando aplicados os critérios de inclusão/exclusão para idade e achados tomográficos, 50,3% destes foram elegíveis para o estudo. O risco médio de incidência de nova assimetria pupilar em qualquer momento após a admissão foi de 22,0% (IC 95%: 19,9-24,3%). o risco de piora motora foi de 18,0% (IC 95%: 12,6-25,0%) para aqueles com pontuação motora 1-4 e 16,4% (95% CI: 12,1-21,9%) para todos os escores motores com deterioração. Finalmente, o risco de mortalidade em 2 semanas foi de 22,4% (95% CI 20,2-24,8%). Esses dados nos fornecem uma taxa de eventos esperada, embora a comparação ainda seja feita entre os braços de controle e intervenção do estudo, por protocolo. Dada a alta incidência desses eventos ocorrendo como história natural da doença, eles serão classificados como EAGs antecipados.

PROTEÇÕES DE PESSOAS HUMANAS:

Drenagem de LCR lombar protegida por pressão e volume: Nos estudos revisados, o ELD foi ajustado para drenar em 0-20 mmHg ou drenado em volume fixo. Para aumentar a segurança, faremos ELD em pacientes sem PIC alta de 15mmHg e naqueles com PIC alta de 20mmHg e adicionalmente drenagem com limite de volume a 10 ml/hora.

Segurança do procedimento:

Indicação:

A ELD será utilizada como primeira intervenção na 2ª camada do protocolo SIBICC, que será invariavelmente precedida de aumento gradativo da PIC. De acordo com o protocolo SIBICC, uma tomografia computadorizada será obtida ANTES do avanço para o segundo nível e colocação de ELD.

Contra-indicações:

O ELD NÃO será utilizado para diminuir a PIC durante crises súbitas de PIC associadas à piora neurológica. Salina hipertônica, manitol, hiperventilação e revisão para cirurgia serão utilizados de acordo com a rotina clínica.

O ELD NÃO será colocado no lugar de um EVD. O ELD NÃO será realizado em pacientes submetidos a hemicraniectomia.

MONITORAMENTO DE SEGURANÇA: Dado que o maior risco de neuroagravamento de hérnia ocorre logo após o início da drenagem, todos os pacientes serão submetidos a pupilometria automatizada para tamanho pupilar, simetria, reatividade à luz e NPI a cada 15 minutos por 1 hora após a colocação de ELD e início da drenagem do LCR . Após a primeira hora, a pupilometria será realizada de hora em hora. Se o NPI cair 1 ponto na 1ª hora, uma TC de crânio pode ser obtida para revisar qualquer desvio craniocaudal.

RELATÓRIOS DE SEGURANÇA: Todos os SAEs imprevistos serão relatados ao comitê de direção, ao IRB institucional do local, bem como ao IRB geral, dentro de 24 horas. Os SAE e EAs antecipados serão relatados nos relatórios anuais.

PLACA DE SEGURANÇA DE DADOS E MONITORAMENTO (DSMB):

Um DSMB de um pool de 7 neurocirurgiões experientes em trauma e neurointensivistas de nível internacional revisará todos os eventos de piora neurológica, conforme definido acima, em cada braço do estudo. O DSMB se reunirá a cada 6 meses para revisar os SAEs previstos. O DSMB revisará o SAE imprevisto, incluindo mortes dentro de 48 horas, e fará determinações de associação de eventos adversos imprevistos com intervenções.

Benefícios potenciais da pesquisa proposta para os participantes:

Como este é um estudo intervencional, os participantes da pesquisa podem obter benefícios diretos ou sofrer danos. Na conclusão do estudo, os resultados gerais serão incluídos em um relatório resumido enviado a todos os participantes. No campo do manejo do TCE, este estudo tem benefícios potenciais no tratamento da hipertensão intracraniana pós-traumática, que é o principal mecanismo de deterioração neurológica após o TCE grave e melhora o resultado funcional dos participantes.