重度の外傷性脳損傷における頭蓋内圧を軽減するための腰部外部ドレナージ: 第 1 相臨床試験 (ELASTIC)

これは、重度の外傷性脳損傷に苦しむ選ばれた患者の脳圧を下げるための既存の治療の補助としてのCSFの外部腰椎ドレナージ（ELD）の安全性と実現可能性を判断するためのランダム化対照試験である。 この試験は、国防総省、制服サービス大学、神経科学・再生医療センター（CNRM）の資金提供を受けています。

重度の外傷性脳損傷の後、脳は腫れ、頭蓋内の圧力が上昇し、さらなる脳損傷を引き起こします。そのような患者の治療の目標は、血栓を除去することによって直接的に、または脳の圧力を下げることによって間接的に、脳の腫れや圧力を下げる治療を行うことです。頭蓋内の内容物の量、つまり。 脳脊髄液（CSF）または血液。 定期的にドレインが頭蓋骨に設置され、脳髄液を排出して脳の腫れのためのスペースを確保し、頭蓋内圧 (ICP) を低く保ちます。 場合によっては、利用可能なすべての治療法では腫れを制御できず、頭蓋骨を片側から切除する必要がある場合があり、それにもかかわらず、患者は死亡するか重度の神経損傷を負い、障害が残る可能性があります。

いくつかの非ランダム化研究では、ELD が即時かつ持続的に ICP を低下させるのに非常に効果的であることが示されています。 脳が下向きに判断してヘルニアを引き起こす可能性があるという歴史的な懸念は依然として残っていますが、これはこれらの研究によって裏付けられていません。 しかし、そのような教えの歴史的な性質により、一部の医師は、高い頭蓋内圧を伴う重度の外傷性脳損傷患者の治療にこの潜在的に効果的な治療法を使用しない可能性があります。

したがって、この試験では、患者の 3 分の 2 を早期または後期 ELD のいずれかにランダムに割り付け、3 分の 1 を通常の治療に割り当てるランダム化対照方式で安全性を判定します。 ELDにランダムに割り当てられた患者は、他のすべての通常の治療に加えてこれを受けることになり、利用可能な治療は保留されません

第 2 の目的は、nICP を使用して測定されるルーチンの定量的瞳孔測定と脳コンプライアンスが、以下を評価することによって ELD の安全性の判断とモニタリングに使用できるかどうかを判断することです。

1. ELD安全性スコアとの相関
2. 「重大な神経悪化事象」が発生する前の一時的な変化

比較/通常の治療 すべての参加者は、証拠とガイドラインに基づいた SIBICC アルゴリズム (36、71) に従って通常の治療を受けます。 定期的な非侵襲的自動赤外線瞳孔測定は、毎時行われるグラスゴー昏睡スケール（GCS）スコアチェックおよびその他の定期的なICUプロトコルに加えて、神経悪化に関する定期的な神経学的チェックの一環として、1時間ごとに両側で実施されます。 治療が保留されることはありません。 ICPモニタリングは、ローカルプロトコルに従って実質内モニターまたはEVDを使用して実行されます。

人間に対するリスク:

この研究の評価には、日常的な標準治療を超える患者に対するリスクと利益が含まれます。 介入、すなわち腰椎ドレーンの設置およびCSFのドレナージに関連するリスクは、GCSスコアの低下、新たな運動障害の発症、またはまれに死亡など、脳ヘルニアに関連する重大な神経学的悪化イベントです。 これらの出来事はすべての患者について記録され、緊急の CT スキャンを含む迅速な治療がそれに応じて開始されます (36)。 このような神経悪化事象に対する臨床プロトコルはすべての神経外傷 ICU に存在し、神経集中治療医と神経外傷外科医は、重度の外傷性脳損傷患者の日常診療において医学的または外科的にそれらを管理できる適切な配置にあります。

通常の治療による重大な神経悪化イベントのバックグラウンド「イベント発生率」: 重大な神経悪化イベントのバックグラウンド「イベント発生率」を推定するために、1997 年から 2004 年までの 4789 件の TBI を含む BTF-ニューヨーク州 TBI-trac® レジストリを分析しました。患者のうち、3,590 人が CT データを有し、2,616 人が 18 ～ 65 歳の年齢でした。 年齢およびCT所見に関する包含/除外基準を適用した場合、これらのうち50.3%が研究の対象となりました。 入院後の任意の時点で新たな瞳孔非対称性が生じる平均発生リスクは 22.0% (95% CI: 19.9-24.3%) でした。 運動機能悪化のリスクは 18.0% (95% CI: 12.6-25.0%) 運動スコア 1 ～ 4 の患者の場合、16.4% (95% CI: 12.1 ～ 21.9%) 劣化のあるすべてのモータースコアについて。 最後に、2週間死亡のリスクは22.4%(95%CI 20.2-24.8%)でした。 このデータは予想される事象発生率を提供しますが、比較はプロトコルごとに研究の対照群と介入群の間で行われます。 病気の自然史として発生するこれらの事象の発生率が高いことを考慮すると、それらは予想される SAE として分類されます。

人体の保護:

圧力と容量を保護した腰部 CSF ドレナージ: 検討した研究では、ELD は 0 ～ 20 mmHg でドレナージするように設定されるか、固定容量でドレナージが行われるように設定されていました。 安全性を高めるため、頭蓋内圧が高くない患者には15mmHg、頭蓋内圧が高い患者には20mmHgでELDを実施し、さらにドレナージの量を10ml/時間に制限します。

手順の安全性:

表示：

ELD は、SIBICC プロトコルの第 2 層の最初の介入として利用され、その前には必ず ICP が徐々に増加します。 SIBICC プロトコルに従って、第 2 層に進み、ELD を配置する前に CT スキャンが取得されます。

禁忌:

ELD は、神経の悪化に伴う突然の ICP 危機の際に ICP を下げるために利用されることはありません。 高張食塩水、マンニトール、過換気、および手術の検討が臨床ルーチンに従って利用されます。

ELD は EVD の代わりに配置されません。 ELD は片側頭蓋切除術を受ける患者には実施されません。

安全監視：ヘルニアによる神経悪化の最大のリスクがドレナージ開始直後であることを考慮すると、すべての患者はELD留置およびCSFドレナージ開始後1時間にわたり、15分ごとに瞳孔サイズ、対称性、光反応性およびNPIを検査する自動瞳孔測定を受けることになる。 。 最初の 1 時間の後、瞳孔測定が 1 時間ごとに行われます。 最初の 1 時間以内に NPI が 1 ポイント低下した場合は、頭尾方向のずれを調べるために頭部 CT を取得することがあります。

安全性報告: 予期せぬすべての SAE は、24 時間以内に運営委員会、現地施設の治験審査委員会、および治験審査委員会全体に報告されます。 予想されるSAEおよびAEは年次報告書で報告されます。

データ安全性監視委員会 (DSMB):

国際的に著名な経験豊富な外傷神経外科医および神経集中治療医7名からなるDSMBは、研究の各部門で上記で定義されたすべての神経悪化事象をレビューします。 DSMB は 6 か月ごとに会合を開き、予想される SAE を検討します。 DSMBは、48時間以内の死亡を含む予期せぬSAEを調査し、予期せぬ有害事象と介入との関連性を判断する予定である。

提案された研究が参加者にもたらす潜在的な利点:

これは介入研究であるため、研究参加者は直接利益を得ることもあれば、損害を受けることもあります。 研究の終了時に、全体的な結果は、参加者全員に郵送される概要レポートに含まれます。 外傷性脳損傷管理の分野において、この研究は、重度の外傷性脳損傷後の神経学的悪化の主なメカニズムである外傷後頭蓋内圧亢進症の治療に潜在的な利益をもたらし、参加者の機能的転帰を改善します。