Drenaggio lombare esterno per ridurre l'ICP nel trauma cranico grave: uno studio clinico di fase 1 (ELASTIC)

Si tratta di uno studio controllato randomizzato per determinare la sicurezza e la fattibilità del drenaggio lombare esterno (ELD) del liquido cerebrospinale in aggiunta ai trattamenti esistenti per abbassare la pressione cerebrale in pazienti selezionati che soffrono di trauma cranico grave. Questo studio è finanziato dal Dipartimento della Difesa, Uniformed Services University of Health Sciences, Center for Neuroscience and Regenerative Medicine (CNRM).

A seguito di un trauma cranico grave, il cervello si gonfia e la pressione nel cranio aumenta causando ulteriori lesioni cerebrali. L'obiettivo del trattamento di tali pazienti è utilizzare trattamenti che riducano il gonfiore o la pressione del cervello, direttamente rimuovendo i coaguli di sangue o indirettamente cercando di abbassare il volume del contenuto nel cranio, vale a dire. liquido cerebrospinale (CSF) o sangue. Di routine viene posizionato un drenaggio nel cranio per drenare il liquido cerebrospinale per fornire spazio al gonfiore del cervello, mantenendo così bassa la pressione intracranica (ICP). In alcuni casi, tutti i trattamenti disponibili non sono in grado di controllare il gonfiore e potrebbe essere necessario rimuovere il cranio da un lato, e nonostante ciò i pazienti possono morire o subire gravi danni neurologici e rimanere disabili.

Diversi studi non randomizzati hanno dimostrato che l'ELD è molto efficace nell'abbassare l'ICP in modo immediato e duraturo. Sebbene permangano preoccupazioni storiche sul fatto che il cervello possa decidere verso il basso causando l'ernia, ciò non è supportato da questi studi. Tuttavia, a causa della natura storica di tali insegnamenti, alcuni medici potrebbero non utilizzare questo trattamento potenzialmente efficace nel trattamento di pazienti con trauma cranico grave con pressione intracranica elevata.

Pertanto, in questo studio determineremo la sicurezza in un modo di controllo randomizzato, per cui due terzi dei pazienti saranno randomizzati a ELD precoce o tardiva e un terzo ai trattamenti abituali. Il paziente randmonizzato all'ELD riceverà questo in AGGIUNTA A TUTTI gli altri trattamenti abituali e nessun trattamento disponibile sarà trattenuto

Gli obiettivi secondari sono determinare se la pupillometria quantitativa di routine e la conformità cerebrale misurata utilizzando nICP possono essere utilizzate per la determinazione della sicurezza e il monitoraggio dell'ELD valutando:

1. Correlazione con il punteggio di sicurezza ELD
2. Cambia temporalmente prima del verificarsi di qualsiasi "evento neuro-peggioramento critico".

Confronto / Trattamento abituale Tutti i partecipanti saranno sottoposti a trattamento abituale secondo l'algoritmo SIBICC basato su prove e linee guida (36, 71). La pupillometria a infrarossi automatizzata non invasiva di routine verrà eseguita bilateralmente ogni ora come parte dei controlli neurologici di routine per il peggioramento neurologico oltre ai controlli orari del punteggio della scala del coma di Glasgow (GCS) e altri protocolli di routine in terapia intensiva. Nessun trattamento sarà sospeso. Il monitoraggio ICP verrà eseguito con monitor intraparenchimale o EVD come da protocolli locali.

RISCHI PER SOGGETTI UMANI:

Le valutazioni per questo studio comportano rischi e benefici per i pazienti in eccesso rispetto allo standard di cura standard di routine. I rischi correlati all'intervento, ad esempio il posizionamento del drenaggio lombare e il drenaggio del liquido cerebrospinale, sono eventi critici di peggioramento neurologico correlati all'ernia cerebrale come la diminuzione del punteggio GCS, lo sviluppo di un nuovo deficit motorio o raramente la morte. Questi eventi saranno registrati per tutti i pazienti e verrà istituito un trattamento tempestivo di conseguenza, inclusa una scansione TC emergente (36). Esistono protocolli clinici in tutte le unità di terapia intensiva per neurotrauma per tali eventi neuro-peggioranti e i neurointensivisti e i chirurghi neurotraumatologi sono ben posizionati per gestirli dal punto di vista medico o chirurgico nella cura di routine dei pazienti con trauma cranico grave.

"Tasso di eventi" di base per eventi di peggioramento neurologico critico con trattamento abituale: per stimare il "tasso di eventi" di base di eventi di peggioramento neurologico critico, abbiamo analizzato il registro BTF-New York State TBI-trac® dal 1997 al 2004, con 4789 TBI pazienti, di cui 3590 avevano dati CT e 2616 avevano un'età compresa tra 18 e 65 anni. Quando sono stati applicati i criteri di inclusione/esclusione per età e risultati CT, il 50,3% di questi era eleggibile per lo studio. Il rischio incidente medio di avere una nuova asimmetria pupillare in qualsiasi momento dopo il ricovero è stato del 22,0% (IC 95%: 19,9-24,3%). il rischio di peggioramento motorio era del 18,0% (IC 95%: 12,6-25,0%) per quelli con punteggio motorio 1-4 e 16,4% (IC 95%: 12,1-21,9%) per tutti i punteggi motori con deterioramento. Infine, il rischio di mortalità a 2 settimane era del 22,4% (95% CI 20,2-24,8%). Questi dati ci forniscono un tasso di eventi previsto, anche se il confronto verrà comunque effettuato tra i bracci di controllo e di intervento dello studio, per protocollo. Data l'elevata incidenza di questi eventi che si verificano come storia naturale della malattia, saranno classificati come SAE anticipati.

TUTELA DEI SOGGETTI UMANI:

Drenaggio liquorale lombare protetto da pressione e volume: negli studi esaminati, l'ELD è stato impostato per drenare a 0-20 mmHg o drenato a volume fisso. Al fine di aumentare la sicurezza, eseguiremo l'ELD nei pazienti senza ICP elevata a 15 mmHg e in quelli con ICP elevata a 20 mmHg e inoltre limitiamo il volume del drenaggio a 10 ml/ora.

Sicurezza della procedura:

Indicazione:

L'ELD sarà utilizzato come primo intervento nel 2° livello del protocollo SIBICC, che sarà invariabilmente preceduto da un graduale aumento dell'ICP. Come da protocollo SIBICC, verrà eseguita una scansione TC PRIMA dell'avanzamento al 2° livello e del posizionamento ELD.

Controindicazioni:

L'ELD NON sarà utilizzato per abbassare l'ICP durante improvvise crisi di ICP associate a neuro-peggioramento. Saranno utilizzati soluzione salina ipertonica, mannitolo, iperventilazione e revisione per la chirurgia secondo la routine clinica.

ELD NON sarà posto al posto di un EVD. L'ELD NON verrà eseguito in pazienti sottoposti a emicraniectomia.

MONITORAGGIO DELLA SICUREZZA: Dato che il maggior rischio di peggioramento neurologico dovuto all'ernia è subito dopo l'inizio del drenaggio, tutti i pazienti saranno sottoposti a pupillometria automatizzata per dimensioni pupillari, simmetria, reattività alla luce e NPI ogni 15 minuti per 1 ora dopo il posizionamento dell'ELD e l'inizio del drenaggio del CSF . Dopo la prima ora, la pupillometria verrà eseguita ogni ora. Se l'NPI diminuisce di 1 punto entro la 1a ora, è possibile ottenere una TC della testa per rivedere qualsiasi spostamento craniocaudale.

SEGNALAZIONE SULLA SICUREZZA: tutti gli SAE imprevisti saranno segnalati al comitato direttivo, all'IRB istituzionale del sito locale e all'IRB generale, entro 24 ore. Gli SAE e gli AE previsti saranno riportati nelle relazioni annuali.

COMITATO PER LA SICUREZZA E IL MONITORAGGIO DEI DATI (DSMB):

Un DSMB di un pool di 7 neurochirurghi traumatizzati e neurointensivisti esperti di livello internazionale, esaminerà ogni evento di peggioramento neurologico, come definito sopra, in ciascun braccio dello studio. Il DSMB si riunirà ogni 6 mesi per esaminare i SAE previsti. DSMB esaminerà SAE imprevisto compresi i decessi entro 48 ore e determinerà l'associazione di eventi avversi imprevisti con interventi.

Potenziali benefici della ricerca proposta per i partecipanti:

Poiché si tratta di uno studio interventistico, i partecipanti alla ricerca possono ottenere benefici diretti o subire danni. Al termine dello studio, i risultati complessivi saranno inclusi in un rapporto di sintesi inviato a tutti i partecipanti. Nel campo della gestione del trauma cranico, questo studio ha potenziali benefici nel trattamento dell'ipertensione intracranica post-traumatica, che è il principale meccanismo di deterioramento neurologico a seguito di grave trauma cranico e nel miglioramento dell'esito funzionale per i partecipanti.