Ekstern lumbal dræning for at reducere ICP ved svær TBI: et fase 1 klinisk forsøg (ELASTIC)

Dette er et randomiseret kontrolleret forsøg til at bestemme sikkerheden og gennemførligheden af ​​ekstern lumbal dræning (ELD) af CSF som et supplement til eksisterende behandlinger for at sænke hjernetrykket hos udvalgte patienter, der lider af svær TBI. Dette forsøg er finansieret af Department of Defense, Uniformed Services University of Health Sciences, Center for Neuroscience and Regenerative Medicine (CNRM).

Efter en alvorlig TBI hæver hjernen, og trykket i kraniet stiger, hvilket forårsager yderligere hjerneskade. Målet med behandlingen af ​​sådanne patienter er at bruge behandlinger, der sænker hjernens hævelse eller tryk - direkte ved at fjerne blodpropper eller indirekte ved at forsøge at sænke volumen af ​​indhold i kraniet, dvs. cerebrospinalvæske (CSF) eller blod. Rutinemæssigt anbringes et dræn i kraniet for at dræne CSF ud for at give plads til hjernehævelse og dermed holde det intrakranielle tryk (ICP) lavt. I nogle tilfælde er alle tilgængelige behandlinger ikke i stand til at kontrollere hævelsen, og kraniet skal muligvis fjernes fra den ene side, og på trods af dette kan patienter dø eller lide alvorlig neurologisk skade og forblive invalideret.

Adskillige ikke-randomiserede undersøgelser har vist, at ELD er meget effektiv til at sænke ICP på en øjeblikkelig og varig måde. Mens der stadig er historiske bekymringer om, at hjernen kan beslutte nedad at forårsage herniation, understøttes dette ikke af disse undersøgelser. Men på grund af den historiske karakter af sådanne lære, kan nogle læger muligvis ikke bruge denne potentielt effektive behandling til behandling af svære TBI-patienter med høj ICP.

Derfor vil vi i dette forsøg bestemme sikkerheden på en randomiseret kontrol måde, hvorved to tredjedele af patienterne vil blive randomiseret til enten tidlig eller sen ELD og en tredjedel til sædvanlige behandlinger. Den patient, der er randmoniseret til ELD, vil modtage dette ud over ALLE andre sædvanlige behandlinger, og ingen tilgængelig behandling vil blive tilbageholdt

De sekundære mål er at bestemme, om rutinemæssig kvantitativ pupillometri og hjernecompliance målt ved hjælp af nICP kan bruges til sikkerhedsbestemmelse og overvågning af ELD ved at evaluere:

1. Korrelation med ELD sikkerhedsscore
2. Tidsmæssige ændringer forud for forekomsten af ​​"kritiske neuro-forværrende hændelser".

Sammenligning / sædvanlig behandling Alle deltagere vil gennemgå sædvanlig behandling i henhold til evidens- og guidelines-baseret SIBICC-algoritme (36, 71). Rutinemæssig ikke-invasiv automatiseret infrarød pupillometri vil blive udført bilateralt hver time som en del af rutinemæssige neurologiske kontroller for neuro-forværring ud over timelige Glasgow Coma Scale (GCS)-scoretjek og andre rutinemæssige ICU-protokoller. Ingen behandling vil blive tilbageholdt. ICP-monitorering vil blive udført med intra-parenkymal monitor eller EVD i henhold til lokale protokoller.

RISICI FOR MENNESKER:

Vurderingerne for denne undersøgelse involverer risici og fordele for patienter, der overstiger rutinemæssig standardbehandling. Risikoen forbundet med interventionen, dvs. placering af lumbal dræn og dræning af CSF, er kritiske neurologiske forværrede hændelser relateret til cerebral herniation, såsom fald i GCS-score, udvikling af nyt motorisk underskud eller sjældent død. Disse hændelser vil blive registreret for alle patienter, og omgående behandling vil blive indledt i overensstemmelse hermed, herunder en emergent CT-scanning (36). Kliniske protokoller findes på alle neurotrauma intensivafdelinger for sådanne neuro-forværrende hændelser, og neurointensivister og neurotrauma kirurger er godt placeret til at håndtere dem medicinsk eller kirurgisk i rutinemæssig behandling af alvorlige TBI-patienter.

Baggrund 'Hændelsesrate' for kritiske neuro-forværrende hændelser med sædvanlig behandling: For at estimere baggrunds 'hændelsesrate' for kritiske neuro-forværrende hændelser analyserede vi BTF-New York State TBI-trac®-registret fra 1997-2004 med 4789 TBI patienter, hvoraf 3590 havde CT-data og 2616 var mellem 18-65 år. Når inklusions-/eksklusionskriterier for alder og CT-fund blev anvendt, var 50,3 % af disse kvalificerede til undersøgelsen. Den gennemsnitlige hændelsesrisiko for at få ny pupilasymmetri på et hvilket som helst tidspunkt efter indlæggelsen var 22,0 % (95 % CI: 19,9-24,3 %), risikoen for motorisk forværring var 18,0 % (95 % CI: 12,6-25,0 %) for dem med motorisk score 1-4 og 16,4 % (95 % CI: 12,1-21,9 %) for alle motoriske resultater med forringelse. Endelig var risikoen for 2-ugers dødelighed 22,4 % (95 % CI 20,2-24,8 %). Disse data giver os en forventet hændelsesrate, selvom sammenligningen stadig vil blive foretaget mellem kontrol- og interventionsarme af undersøgelsen, pr. protokol. I betragtning af den høje forekomst af disse hændelser, der forekommer som en naturlig historie af sygdommen, vil de blive klassificeret som forventede SAE'er.

BESKYTTELSE AF MENNESKER:

Tryk- og volumenbeskyttet lumbal CSF-dræning: I de gennemgåede undersøgelser blev ELD indstillet til at dræne ved 0-20 mmHg eller drænet ved fast volumen. For at øge sikkerheden vil vi udføre ELD hos patienter uden høj ICP ved 15 mmHg og dem med høj ICP ved 20 mmHg og derudover volumegrænse dræning til 10 ml/time.

Procedure sikkerhed:

Tegn:

ELD vil blive brugt som den første intervention i 2. niveau af SIBICC-protokollen, som uvægerligt vil blive forudgået af en gradvis stigning i ICP. I henhold til SIBICC-protokol vil der blive foretaget en CT-scanning FØR avancement til 2. niveau og ELD-placering.

Kontraindikationer:

ELD vil IKKE blive brugt til at sænke ICP under pludselige ICP-kriser forbundet med neuro-forværring. Hypertonisk saltvand, mannitol, hyperventilation og gennemgang til operation vil blive brugt i henhold til klinisk rutine.

ELD vil IKKE blive placeret i stedet for en EVD. ELD vil IKKE blive udført hos patienter, der gennemgår hemikraniektomi.

SIKKERHEDSOVERVÅGNING: Da den største risiko for neuro-forværring fra herniation er kort efter påbegyndt dræning, vil alle patienter gennemgå automatiseret pupillometri for pupilstørrelse, symmetri, lysreaktivitet og NPI hvert 15. minut i 1 time efter ELD-placering og start af CSF-dræning . Efter den første time udføres pupillometri hver time. Hvis NPI falder med 1 point inden for den 1. time, kan der foretages en hoved-CT for at gennemgå ethvert kraniokaudalt skift.

SIKKERHEDSRAPPORTERING: Alle uforudsete SAE'er vil blive rapporteret til styregruppen, den lokale institutionelle IRB samt den overordnede IRB inden for 24 timer. Forventede SAE og AE'er vil blive rapporteret i årsrapporter.

DATASIKKERHED OG OVERVÅGNINGSTAVEL (DSMB):

En DSMB af en pulje af 7 erfarne traume-neurokirurger og neurointensivister af international status vil gennemgå alle neuro-forværrende hændelser, som defineret ovenfor, i hver del af undersøgelsen. DSMB mødes hver 6. måned for at gennemgå forventede SAE'er. DSMB vil gennemgå uventede SAE, herunder dødsfald inden for 48 timer, og vil træffe afgørelser om sammenhæng mellem uventede bivirkninger med indgreb.

Potentielle fordele ved den foreslåede forskning for deltagerne:

Da dette er et interventionsstudie, kan forskningsdeltagerne få direkte fordele eller lide skade. Ved afslutningen af ​​undersøgelsen vil de overordnede resultater blive inkluderet i en sammenfattende rapport sendt til alle deltagere. Inden for TBI-behandling har denne undersøgelse potentielle fordele ved behandling af posttraumatisk intrakraniel hypertension, som er hovedmekanismen for neurologisk forringelse efter svær TBI og forbedret funktionelt resultat for deltagerne.