FCV vs PCV u středně těžkého až těžkého ARDS

Odůvodnění: Během řízené mechanické ventilace (CMV) je pouze inspirace řízena buď nastaveným hnacím tlakem (Pressure Controlled Ventilation, PCV) nebo dechovým objemem (Volume Controlled Ventilation, VCV). Výdech závisí na pasivním elastickém zpětném rázu dýchacího systému a nelze jej ovládat a trvá, dokud není tlak v dýchacích cestách roven pozitivnímu tlaku na konci výdechu (PEEP). Exponenciální pokles tlaku v dýchacích cestách během výdechu může vést k alveolárnímu kolapsu a hypoxémii. Průtokem řízená ventilace (FCV) je metoda mechanické ventilace, která využívá konstantní průtok během nádechu i výdechu. FCV vede k postupnému snižování tlaku v dýchacích cestách během výdechu, jak je průtok řízen. Ve studiích na zvířatech i prospektivních zkřížených studiích vedl řízený výdech k vyšším středním tlakům v dýchacích cestách se sníženým alveolárním kolapsem. Kromě toho FCV vedl k vyšší ventilační účinnosti měřené snížením minutového objemu při stabilních arteriálních parciálních tlacích oxidu uhličitého (PaCO2). Tam, kde snížení alveolárního kolapsu může vést k menšímu ateletraumatu, může vyšší účinnost ventilace vést k nižšímu mechanickému výkonu (MP), což je množství energie (Jouly), které je každou minutu přeneseno do dýchacího systému mechanickým ventilátorem. Oba jsou důležitými determinanty ventilátorem indukovaného poškození plic (VILI). To dělá z FCV velmi zajímavý ventilační režim u pacientů se syndromem akutní respirační tísně (ARDS), u nichž VILI stále významně přispívá k celkové morbiditě a mortalitě. U pacientů s ARDS (COVID-19) byly provedeny dvě předchozí prospektivní zkřížené studie, které vykazovaly nižší minutový objem s FCV ve srovnání s PCV nebo VCV. Tyto studie však nebraly v úvahu hodnocení MP nebo end-exspiratory lung volume (EELV), což je měření provzdušnění plic.

Vyšetřovatelé předpokládají, že FCV u pacientů se středně těžkou až těžkou ARDS vede k nižší MP a zvýšené EELV ve srovnání se standardními CMV režimy (PCV nebo VCV).

Cíle: Studovat účinek FCV na MP a EELV ve srovnání s PCV.

Design studie: Randomizovaná zkřížená fyziologická pilotní studie srovnávající FCV a PCV.

Populace ve studii: Pacienti se středně těžkým až těžkým ARDS ve věku ≥ 18 let, kteří dostávali CMV.

Intervence: Pacienti jsou na začátku mechanicky ventilováni v režimu PCV. Po začlenění se umístí EIT pás a jícnový balónek k posouzení EELV a transpulmonálního tlaku. Kromě toho jsou účastníci randomizováni mezi sekvencí ventilačního režimu, konkrétně 90 minut PCV následovaných 90 minutami FCV nebo 90 minutami FCV následovanými 90 minutami PCV. Když se PCV přepne na FCV, použijí se stejná nastavení mechanického ventilátoru jako v režimu PCV. Po půl hodině na FCV jsou PEEP, hnací tlak a průtok FCV optimalizovány na základě nejvyšší poddajnosti a nejnižšího průtoku, který odpovídá stabilnímu PaCO2, čímž nepřekračuje limity plicní ochranné ventilace (transpulmonální hnací tlak ≤ 12 cmH2O a dechové objemy ≤ 8 ml/ kg ideální tělesné hmotnosti (IBW)). PCV je vždy nastaveno podle standardu péče. Celková doba měření / doba studia je 180 minut.

Hlavní parametry studie/koncové body: Primární cílový bod je rozdíl v MP po 90 minutách na FCV ve srovnání s po 90 minutách na PCV. Důležitým sekundárním koncovým bodem je rozdíl v EELV po 30 minutách na FCV ve srovnání s po 30 minutách PCV.

Povaha a rozsah zátěže a rizik spojených s participací, přínosem a skupinovou příbuzností: Všichni účastníci jsou pod sedativy a na CMV, takže pro pacienta nebude žádný diskomfort. FCV byl úspěšně aplikován během operace a na JIP a pacient bude nepřetržitě monitorován, takže klinický tým může v případě jakékoli nežádoucí příhody jednat přímo. Objem plic se měří pomocí EIT, neinvazivního monitorovacího nástroje bez radiace. Transpulmonální tlaky se měří pomocí jícnového balónku, který je umístěn v podobném prostoru jako nazogastrická sonda. Během optimalizace FCV nebudou překročeny limity plicní ochranné ventilace. Celkově jsou tedy rizika této studie omezená.