FCV vs PCV dans le SDRA modéré à sévère

Justification : Pendant la ventilation mécanique contrôlée (CMV), seule l'inspiration est contrôlée soit par une pression motrice définie (Ventilation à pression contrôlée, PCV) ou un volume courant (Ventilation à volume contrôlé, VCV). L'expiration dépend du recul élastique passif du système respiratoire et ne peut être contrôlée et dure jusqu'à ce que la pression des voies respiratoires soit égale à la pression positive de fin d'expiration (PEP). La diminution exponentielle de la pression des voies respiratoires pendant l'expiration peut entraîner un collapsus alvéolaire et une hypoxémie. La ventilation à débit contrôlé (FCV) est une méthode de ventilation mécanique qui utilise un débit constant pendant l'inspiration et l'expiration. La FCV entraîne une diminution progressive de la pression des voies respiratoires pendant l'expiration à mesure que le débit est contrôlé. Dans les études croisées prospectives et animales, l’expiration contrôlée a entraîné une pression moyenne plus élevée des voies respiratoires avec un collapsus alvéolaire réduit. En outre, le FCV a entraîné une efficacité de ventilation plus élevée, mesurée par une diminution du volume minute à des pressions partielles artérielles stables de dioxyde de carbone (PaCO2). Là où une réduction du collapsus alvéolaire peut entraîner moins d'atélectraumatismes, une efficacité de ventilation plus élevée peut entraîner une puissance mécanique (MP) plus faible, qui correspond à la quantité d'énergie (Joules) transférée au système respiratoire par le ventilateur mécanique chaque minute. Les deux sont des déterminants importants des lésions pulmonaires induites par le ventilateur (VILI). Cela fait du FCV un mode de ventilation très intéressant chez les patients atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) dans lequel le VILI reste un contributeur majeur à la morbidité et à la mortalité globales. Deux études prospectives croisées antérieures ont été réalisées chez des patients atteints de SDRA (COVID-19) qui ont montré un volume minute inférieur avec le FCV par rapport au PCV ou au VCV. Cependant, ces études n’ont pas pris en compte les évaluations du MP ou volume pulmonaire téléexpiratoire (EELV), qui est une mesure de l’aération pulmonaire.

Les enquêteurs émettent l'hypothèse que le FCV chez les patients atteints de SDRA modéré à sévère entraîne une MP inférieure et une augmentation de l'EELV par rapport aux modes CMV standard (PCV ou VCV).

Objectifs : Etudier l'effet du FCV sur le MP et l'EELV par rapport au PCV.

Conception de l'étude : étude pilote physiologique croisée randomisée comparant le FCV et le PCV.

Population étudiée : Patients atteints de SDRA modéré à sévère âgés de ≥ 18 ans recevant du CMV.

Intervention : les patients sont ventilés mécaniquement en mode PCV au départ. Lors de l'inclusion, la ceinture EIT et un ballon œsophagien sont placés pour évaluer respectivement l'EELV et les pressions transpulmonaires. En outre, les participants sont randomisés entre la séquence de mode de ventilation, à savoir 90 minutes de PCV suivies de 90 minutes de FCV ou 90 minutes de FCV suivies de 90 minutes de PCV. Lorsque PCV est commuté sur FCV, les mêmes réglages du ventilateur mécanique sont utilisés qu'en mode PCV. Après une demi-heure sous FCV, la PEP, la pression motrice et le débit de FCV sont optimisés sur la base d'une observance maximale et d'une correspondance de débit la plus faible avec une PaCO2 stable, ne dépassant ainsi pas les limites de ventilation protectrice des poumons (pression motrice transpulmonaire ≤ 12 cm H2O et volumes courants ≤ 8 ml/ kg de poids corporel idéal (IBW)). Le PCV est toujours défini selon les normes de soins. La durée totale des mesures/temps d'étude est de 180 minutes.

Principaux paramètres/critères d'évaluation de l'étude : le critère d'évaluation principal est la différence de MP après 90 minutes sous FCV par rapport à après 90 minutes sous PCV. Un critère d'évaluation secondaire important est la différence d'EELV après 30 minutes sous FCV par rapport à après 30 minutes sous PCV.

Nature et étendue du fardeau et des risques associés à la participation, aux avantages et au lien de groupe : Tous les participants sont sous sédation et sous CMV, il n'y aura donc aucune gêne pour le patient. Le FCV a été appliqué avec succès pendant la chirurgie et en soins intensifs et le patient sera surveillé en permanence afin que l'équipe clinique puisse agir directement en cas d'événement indésirable. Le volume pulmonaire est mesuré avec EIT, un outil de surveillance non invasif et sans rayonnement. Les pressions transpulmonaires sont mesurées à l'aide d'un ballon œsophagien placé de la même manière qu'une sonde d'alimentation nasogastrique. Lors de l'optimisation du FCV, aucune limite de ventilation protectrice pulmonaire ne sera dépassée. Par conséquent, dans l’ensemble, les risques de cette étude sont limités.