Rekonstrukce pánevního dna a perineální rány po rektálním ELAPE

Cílem studie je zlepšit výsledky plastické chirurgie pánevního dna a perineální rány po extralevační abdominálně-perineální exstirpaci (EAPE) rekta pro karcinom dolního ampulárního rekta aplikací nové metody plastické chirurgie.

Pacienti jsou hospitalizováni na oddělení onkologické chirurgie, jsou vyšetřeni podle standardů léčby rakoviny dolní ampulární části rekta. V předoperačním období jsou v den operace vedoucím studie randomizováni programem Randomizer do 3 skupin: 1. skupina zahrnuje pacienty, kterým bude provedena plastická operace jednoduchým způsobem (plastika s lokálními tkáněmi), 2. skupina zahrnuje pacienty, u kterých je provedena plastická chirurgie se síťovou endoprotézou a 3. skupina zahrnuje pacienty, kterým je plastická chirurgie provedena novým způsobem.

Údaje o pacientech, výsledky klinických studií a výsledky randomizace jsou vkládány do databáze Microsoft Access.

Operace se provádí následovně: v kombinované endotracheální anestezii po dokončení břišní a pánevní fáze operace končící mobilizací rekta, která se provádí podél zadní stěny do úrovně V sakrálního obratle odpovídající ohybu křížové kosti; podél přední stěny, což je úroveň semenných váčků, horní pól prostaty u mužů, střední třetina pochvy u žen; podél laterálních stěn dosahujících úrovně pánevního nervového plexu a nakonec se vytvoří jednokmenná kolostomie.

Provádí se sutura rány přední břišní stěny s drenáží pánevní dutiny. Pacient je umístěn na břiše s nohama od sebe – „poloha kapesního nože“. Operační chirurg je umístěn mezi nohama pacienta. Sutura kůže perianální oblasti vakovým stehem se provádí po chirurgickém ošetření a omezení operační oblasti. Provádí se opětovné zpracování operační oblasti. Provádí se fringing incision v perianální oblasti od úrovně sacrococcygeálního kloubu podél perianálních kožních záhybů do středu perineálního švu. Za účelem dodatečné trakce u pacientů s těžkou obezitou lze použít 2-4 sutury vláken rány fixující se na kůži vnější gluteální oblasti.

Cylindrická mobilizace rekta se provádí se zachycením ischiadicko-rektálního vlákna a zevního svěrače podél zadní a laterální stěny. V případě potřeby pro zlepšení vizualizace nebo v případě invaze nádoru se kostrč amputuje. Po překročení sakro-rektálních a anokokových vazů jsou spojeny s dutinou břišní. Pánevní šlachový oblouk je postupně zkřížený podél posterolaterálních stěn s přechodem k bočním stěnám a širokým odříznutím svalu, který zvedá řitní otvor z místa fixace k sedací kosti. Po mobilizaci zadního a bočního půlkruhu je lék otočen do perineální rány a pokračuje se v mobilizaci podél předního půlkruhu. Po odstranění konečníku s novotvarem je jeho část odeslána na histologické vyšetření. Dutina perineální rány je dezinfikována antiseptickým roztokem. Plastické stadium operace se provádí: - U pacientů skupiny 1 (plastická chirurgie s lokálními tkáněmi) se provádí jednoduché sešití tukové tkáně sedacko-anální a podkožní tukové tkáně pomocí nodulárních stehů. Kůže byla sešita nodulárními stehy podle uvážení chirurgů. Instalace abdominální drenáže a/nebo perineální drenáže byla ponechána na uvážení chirurga.

- U pacientů skupiny 2 se do spodku rány zavede síťovaný aloštěp s adhezivním povlakem, který se umístí horizontálně mezi vnitřní povrchy ischiálních kostí a vertikálně mezi křížovou kostí a vagínou u žen nebo mezi křížovou kostí a prostatou u mužů. Síťka byla našitá zezadu na obou stranách kostrče nebo křížové kosti. Ze strany byla síťka připojena ke zbytku m. levator a zepředu k příčným svalům perinea. Instalace abdominální drenáže a/nebo perineální drenáže byla ponechána na uvážení chirurga. Ischiadicko-anální a podkožní tuk se sešijí nodulárními stehy.

U pacientů skupiny 3 se plastické stadium provádí následovně: na jedné straně perineální rány se vyřízne a hloubkově zpracuje lalok na noze po celé délce rány, čímž se vytvoří kosočtverec- tvarovaná perineální rána, ponořením do pánevního otvoru, fixací jednoduchými stehy ke zbytkům svalu zvedajícím řitní otvor na opačné straně a šířka laloku je 3-4 cm, dostatečná k vyplnění pánevního otvoru. Na opačné straně rány se na noze vyřízne trojúhelníková kožní-subkutánní fasciální lalok o šířce dříve vytvořené rány ve tvaru kosočtverce pod úhlem 60–80 stupňů od středu okraje rány a strany trojúhelníkové chlopně by se měly rovnat polovině délky okraje rány ve tvaru kosočtverce, poté se posune a navíc s ní vyplní dutinu rány, pod podmínkou posunutí vrcholu trojúhelníkové chlopně s vrcholem z kosočtvercových ran. Perineální rána je drénována přes kontraperturu. Lalok a okraje rány jsou odděleny od hýžďových svalů a lalok je fixován samostatnými kožními nodulárními stehy k odstranění napětí.

Výsledky operace, pooperační průběh a kvalita života jsou zaznamenávány do databáze Microsoft Access s následným statistickým zpracováním. Fotografie pooperační rány se pořizuje v den propuštění (do 30 dnů po operaci).

Očekávané výsledky: po dokončení náboru pacientů do srovnávacích skupin a po statistickém zpracování je plánováno získání důkazní základny o snížení frekvence časných a pozdních pooperačních komplikací ve skupině s plastickou chirurgií novým způsobem.