Rekonstruktion des Beckenbodens und der Dammwunde nach rektalem ELAPE

Ziel der Studie ist es, die Ergebnisse der Beckenboden- und Dammwundenplastik nach extralevatorischer abdominal-perinealer Exstirpation (EAPE) des Rektums bei Krebs des unteren Ampullenrektums durch Anwendung einer neuen Methode der plastischen Chirurgie zu verbessern.

Die Patienten werden nach den Standards der Krebsbehandlung des unteren ampullären Teils des Rektums untersucht und in der Abteilung für onkologische Chirurgie stationär aufgenommen. In der präoperativen Phase werden sie vom Studienleiter am Tag der Operation durch das Randomizer-Programm in 3 Gruppen randomisiert: Die 1. Gruppe umfasst Patienten, die sich einer plastischen Operation auf einfache Weise (plastische Chirurgie mit lokalem Gewebe) unterziehen müssen Die 2. Gruppe umfasst Patienten, die einer plastischen Operation mit einer Netzendoprothese unterzogen werden sollen, und die 3. Gruppe umfasst Patienten, die sich einer plastischen Operation auf eine neue Art und Weise unterziehen müssen.

Patientendaten, Ergebnisse klinischer Studien und Randomisierungsergebnisse werden in die Microsoft Access-Datenbank eingegeben.

Die Operation wird wie folgt durchgeführt: unter kombinierter endotrachealer Anästhesie nach Abschluss der Bauch- und Beckenphase der Operation, die mit der Mobilisierung des Rektums endet, die entlang der hinteren Wand bis zur Höhe des V. Kreuzbeinwirbels durchgeführt wird, der der Biegung entspricht des Kreuzbeins; entlang der Vorderwand, also auf Höhe der Samenbläschen, des oberen Pols der Prostata bei Männern, des mittleren Drittels der Vagina bei Frauen; entlang der Seitenwände bis zur Höhe des Beckennervengeflechts und schließlich wird eine Einzelstamm-Kolostomie gebildet.

Es wird ein Nähen der Wunde der vorderen Bauchdecke mit Drainage der Beckenhöhle durchgeführt. Der Patient wird mit gespreizten Beinen auf den Bauch gelegt – „die Position eines Taschenmessers“. Der Operateur sitzt zwischen den Beinen des Patienten. Das Vernähen der Haut des Perianalbereichs mit einer Beutelnaht erfolgt nach chirurgischer Behandlung und Begrenzung des Operationsgebiets. Eine erneute Bearbeitung des Operationsbereichs wird durchgeführt. Dabei handelt es sich um einen Randschnitt im Perianalbereich von der Höhe des Kreuzbeingelenks entlang der Perianalhautfalten bis zur Mitte der Dammnaht. Zur zusätzlichen Traktion bei Patienten mit schwerer Adipositas können 2–4 Wundfasern zur Fixierung auf der Haut der äußeren Gesäßregion angelegt werden.

Die zylindrische Mobilisierung des Rektums erfolgt durch Einfangen der ischiatisch-rektalen Fasern und des äußeren Schließmuskels entlang der hinteren und seitlichen Wände. Bei Bedarf zur besseren Visualisierung oder im Falle einer Tumorinvasion wird das Steißbein amputiert. Nach der Überquerung der sakro-rektalen und Anokokken-Bänder werden diese mit der Bauchhöhle verbunden. Der Beckensehnenbogen verläuft sukzessive entlang der posterolateralen Wände, mit einem Übergang zu den Seitenwänden und einem breiten Muskelausschnitt, der den Anus von der Fixierungsstelle zum Ischiasknochen anhebt. Nach der Mobilisierung des hinteren und seitlichen Halbkreises wird das Medikament in die Dammwunde eingebracht und die Mobilisierung entlang des vorderen Halbkreises fortgesetzt. Nach der Entfernung des Rektums mit einem Neoplasma wird der Teil davon zur histologischen Untersuchung geschickt. Der Hohlraum der Dammwunde wird mit einer antiseptischen Lösung desinfiziert. Die plastische Phase der Operation wird wie folgt durchgeführt: - Bei Patienten der Gruppe 1 (plastische Chirurgie mit lokalem Gewebe) wird eine einfache schichtweise Naht des Ischias-Anal- und Unterhautfettgewebes mit Knotennähten durchgeführt. Die Haut wurde nach Ermessen des Chirurgen mit Knotennähten vernäht. Die Installation einer Bauchdrainage und/oder Dammdrainage lag im Ermessen des Chirurgen.

- Bei Patienten der Gruppe 2 wird ein Netz-Allotransplantat mit einer Klebebeschichtung in den Wundgrund eingeführt und horizontal zwischen den Innenflächen der Sitzbeinknochen und vertikal zwischen dem Kreuzbein und der Vagina bei Frauen oder zwischen dem Kreuzbein und der Prostata positioniert bei Männern. Das Netz wurde von hinten auf beiden Seiten des Steißbeins bzw. Kreuzbeins angenäht. Von der Seite wurde das Netz am Rest des Levatormuskels und von vorne an den Quermuskeln des Perineums befestigt. Die Installation einer Bauchdrainage und/oder Dammdrainage lag im Ermessen des Chirurgen. Das Ischias-Anal- und Unterhautfettgewebe wird mit Knotennähten vernäht.

Bei Patienten der Gruppe 3 wird die plastische Phase wie folgt durchgeführt: Auf einer Seite der Dammwunde wird ein kutan-subkutan-faszialer Lappen am Bein herausgeschnitten und über die gesamte Länge der Wunde deepithelisiert, wodurch ein rautenförmiges Loch entsteht. Eine geformte perineale Wunde wird in die Beckenöffnung eingeführt und mit einzelnen Nähten an den Resten des Muskels fixiert, wodurch der Anus auf der gegenüberliegenden Seite angehoben wird. Die Lappenbreite beträgt 3-4 cm und reicht aus, um die Beckenöffnung zu füllen. Auf der gegenüberliegenden Seite der Wunde wird an einem Bein ein dreieckiger haut-subkutaner Faszienlappen ausgeschnitten, der der Breite der zuvor gebildeten rautenförmigen Wunde in einem Winkel von 60–80 Grad von der Mitte des Wundrandes entspricht Die Seiten des dreieckigen Lappens sollten gleich der halben Länge des Randes der rautenförmigen Wunde sein, dann wird er verschoben und zusätzlich die Wundhöhle damit ausgefüllt, sofern die Spitze des dreieckigen Lappens mit der Oberseite verschoben wird der Rautenwunden. Die Drainage der Dammwunde erfolgt über die Kontrapertur. Der Lappen und die Wundränder werden von der Gesäßmuskulatur abgetrennt und der Lappen mit separaten Hautknötchennähten fixiert, um Spannungen zu beseitigen.

Die Ergebnisse der Operation, der postoperative Verlauf und die Lebensqualität werden in der Microsoft Access-Datenbank erfasst und anschließend statistisch aufbereitet. Das postoperative Wundfoto wird am Tag der Entlassung (bis zu 30 Tage nach der Operation) angefertigt.

Erwartete Ergebnisse: Nach Abschluss der Patientenrekrutierung für die Vergleichsgruppen und nach statistischer Aufbereitung ist geplant, eine Evidenzbasis für die Reduzierung der Häufigkeit früher und später postoperativer Komplikationen in der Gruppe mit plastischer Chirurgie auf neue Weise zu erhalten.