Rekonstrukcja rany dna miednicy i krocza po ELAPE odbytnicy

Celem pracy jest poprawa wyników chirurgii plastycznej ran dna miednicy i krocza po ekstralewacyjnym wytępieniu brzuszno-kroczowym (EAPE) odbytnicy z powodu raka bańki dolnej odbytnicy poprzez zastosowanie nowej metody chirurgii plastycznej.

Badani zgodnie ze standardami leczenia nowotworów dolnego odcinka odbytnicy, pacjenci hospitalizowani są na oddziale chirurgii onkologicznej. W okresie przedoperacyjnym są oni randomizowani przez program Randomizer do 3 grup przez kierownika badania w dniu operacji: do 1. grupy zaliczają się pacjenci, którzy mają zostać poddani operacji plastycznej w prosty sposób (operacja plastyczna na tkankach miejscowych), Grupa II obejmuje pacjentów, którzy mają zostać poddani operacji plastycznej z użyciem endoprotezy siatkowej, natomiast grupa III obejmuje pacjentów, którzy mają zostać poddani operacji plastycznej w nowym wydaniu.

Dane pacjentów, wyniki badań klinicznych i wyniki randomizacji są wprowadzane do bazy danych Microsoft Access.

Operację przeprowadza się w następujący sposób: w znieczuleniu łączonym dotchawiczym, po zakończeniu fazy brzusznej i miedniczej operacji, zakończonej mobilizacją odbytnicy, którą przeprowadza się wzdłuż ściany tylnej do poziomu kręgu krzyżowego V odpowiadającego zgięciu sacrum; wzdłuż przedniej ściany, czyli na poziomie pęcherzyków nasiennych, u mężczyzn przy górnym biegunie gruczołu krokowego, u kobiet w środkowej jednej trzeciej części pochwy; wzdłuż ścian bocznych dochodząc do poziomu splotu nerwu miednicy i ostatecznie tworzy się jednopniowa kolostomia.

Wykonuje się szycie rany przedniej ściany brzucha z drenażem jamy miednicy. Pacjenta układa się na brzuchu z rozstawionymi nogami – „pozycja scyzoryka”. Chirurg operujący siedzi pomiędzy nogami pacjenta. Szycie skóry okolicy odbytu szwem workowym wykonuje się po leczeniu operacyjnym i ograniczeniu pola operacyjnego. Przeprowadza się ponowne przetwarzanie obszaru operacyjnego. Wykonuje się nacięcie z frędzlami w okolicy odbytu od poziomu stawu krzyżowo-guzicznego, wzdłuż fałdów skórno-odbytowych do środka szwu krocza. W celu dodatkowego uciągnięcia u pacjentów z dużą otyłością można zastosować 2-4 szwy włókien rany mocujące do skóry okolicy pośladkowej zewnętrznej.

Mobilizację cylindryczną odbytnicy wykonuje się poprzez uchwycenie włókna kulszowo-odbytniczego i zwieracza zewnętrznego wzdłuż ścian tylnych i bocznych. Jeśli jest to konieczne, w celu poprawy wizualizacji lub w przypadku inwazji nowotworu, amputuje się kość ogonową. Po skrzyżowaniu więzadeł krzyżowo-odbytniczych i anokokowych łączą się one z jamą brzuszną. Łuk ścięgna miednicy krzyżuje się sekwencyjnie wzdłuż ścian tylno-bocznych, z przejściem do ścian bocznych i szerokim odcięciem mięśnia unoszącego odbyt od miejsca unieruchomienia do kości kulszowej. Po mobilizacji półkola tylnego i bocznego lek wprowadza się do rany krocza i mobilizację kontynuuje się wzdłuż półkola przedniego. Po usunięciu odbytnicy z nowotworem jej część jest wysyłana do badania histologicznego. Jamę rany krocza dezynfekuje się roztworem antyseptycznym. Etap plastyczny operacji wykonuje się: - U chorych w grupie 1 (chirurgia plastyczna tkanek miejscowych) wykonuje się proste, warstwowe zszycie tkanki tłuszczowej kulszowo-odbytowej i podskórnej szwami guzkowymi. Skórę zszyto szwami guzkowymi, według uznania chirurgów. Założenie drenażu jamy brzusznej i/lub drenażu krocza pozostawiono decyzji chirurga.

- U pacjentów z grupy 2 w dno rany wprowadza się alloprzeszczep siatkowy z powłoką klejącą, ustawiając go poziomo pomiędzy wewnętrznymi powierzchniami kości kulszowych, a pionowo pomiędzy kością krzyżową a pochwą u kobiet lub pomiędzy kością krzyżową a gruczołem krokowym u mężczyzn. Siatkę wszywano od tyłu po obu stronach kości ogonowej lub kości krzyżowej. Z boku siatkę mocowano do pozostałej części mięśnia dźwigacza, a od przodu do mięśni poprzecznych krocza. Założenie drenażu jamy brzusznej i/lub drenażu krocza pozostawiono decyzji chirurga. Tłuszcz kulszowo-odbytowy i tłuszcz podskórny zszywa się szwami guzkowymi.

U pacjentów z grupy 3 etap plastyczny wykonuje się w następujący sposób: po jednej stronie rany krocza wycina się płat skórno-podskórno-powięziowy na nodze i pogłębia go na całej długości rany, tworząc w ten sposób romb- ukształtować ranę krocza, zanurzając ją w otwór miednicy, mocując pojedynczymi szwami do pozostałości mięśnia unoszącego odbyt po przeciwnej stronie, a szerokość płata wynosi 3-4 cm, wystarczająca do wypełnienia otworu miednicy. Po przeciwnej stronie rany na nodze wycina się trójkątny płat skórno-podskórny powięziowy równy szerokości wcześniej utworzonej rany w kształcie rombu pod kątem 60-80 stopni od środka krawędzi rany oraz boki płata trójkątnego powinny być równe połowie długości krawędzi rany rombowej, następnie przesuwa się go i dodatkowo wypełnia nim jamę rany, pod warunkiem przemieszczenia wierzchołka płata trójkątnego wierzchołkiem ran rombowych. Rana krocza jest drenowana przez kontraperturę. Płat i brzegi rany oddziela się od mięśni pośladkowych i mocuje płat za pomocą oddzielnych szwów guzkowych skóry, aby wyeliminować napięcie.

Wyniki operacji, przebieg pooperacyjny i jakość życia rejestrowane są w bazie Microsoft Access, a następnie przetwarzane statystycznie. Zdjęcie rany pooperacyjnej wykonuje się w dniu wypisu (do 30 dni od zabiegu).

Oczekiwane rezultaty: po zakończeniu rekrutacji pacjentów do grup porównawczych i po przeprowadzeniu obróbki statystycznej planowane jest uzyskanie w nowy sposób bazy dowodowej pozwalającej na zmniejszenie częstości wczesnych i późnych powikłań pooperacyjnych w grupie poddawanej chirurgii plastycznej.