Personalizovaná léčba pomocí rTMS u chronické bolesti (PersoNINpain)

Tento projekt si klade za cíl otestovat, zda lze účinky nefarmakologické, neinvazivní léčby bolesti zvýšit využitím informací o mozkové konektivitě k vedení aplikace opakované transkraniální magnetické stimulace (rTMS). Předchozí studie účinnosti a bezpečnosti potvrdily, že rTMS pro úlevu od bolesti se aplikuje na čtyři hlavní kortikální oblasti: primární motorický kortex (M1), dorzolaterální prefrontální kortex (DLPFC), přední cingulární kortex (ACC) a posteroosuperiorní inzulární (PSI). Někteří pacienti však reagují na rTMS na jeden z těchto cílů, ale ne na ostatní. Protože neexistuje žádná současná strategie, která by věděla, který pacient bude reagovat na jednotlivé cíle léčby, pacienti s chronickou bolestí nakonec podstupují strategie pokusů a omylů, které oddalují jejich zlepšení. To se vlastně neliší od výzev souvisejících s farmakologickou léčbou, kde každý lék zmírňuje bolest pouze u 30–40 % pacientů a výběr každého léku je založen na principu „pokus-omyl“.

V současnosti se několik strategií zaměřuje na poskytování více individualizované strategie pro výběr analgetických intervencí na základě informací týkajících se pacienta. Aby bylo možné v budoucnu navrhnout zkoušky účinnosti, je tento projekt založen na mechanickém návrhu pro ověření koncepce. Ke kontrole bolesti bude využívat stimulaci rTMS, ale výběr každého z cílů stimulace bude proveden na základě mozkových signálů každého jednotlivce, které byly přečteny pomocí EEG zaznamenaného před zahájením léčby. Proto před absolvováním plné léčby rTMS pacienti podstoupí neurofyziologické screeningové sezení s použitím jednorázového TMS-EEG. Single-pulseTMS a EEG jsou rutinně používány na klinice jako součást neurofyziologického hodnocení pacientů po desetiletí, ale dosud nebyly použity v asociaci jako pokus o vodítko při volbě léčby. Ve screeningové relaci aplikujeme jednotlivé pulzy TMS na každý z primárních síťových hubů používaných v terapeutické rTMS: M1, DLPFC, ACC a PSI. Současně zaznamenáme EEG oscilační aktivitu těchto čtyř korových oblastí a posoudíme stav mozkové konektivity. Pomocí informací odvozených ze stavu konektivity mozku pacienta pomocí transkraniální magnetické stimulace s elektroencefalografií (TMS-EEG) vybereme nejvhodnější ze čtyř klasických cílů pro použití v rTMS na individualizovaném základě. Předpokládáme, že oblasti mozku s nízkou lokální-globální konektivitou poskytnou lepší úlevu od bolesti ve srovnání s nepersonalizovanými léčebnými přístupy a ve srovnání s cíli s optimalizovaným stavem lokální-globální konektivity.

Celkem 90 subjektů s chronickou bolestí bude zahrnuto do dvojitě zaslepené, randomizované studie se třemi paralelními rameny srovnávající analgetický účinek terapeutického cíle rTMS zvoleného na základě TMS-EEG:

1. cílová oblast s nejnižší místní a globální konektivitou
2. cílová oblast s nejvyšší místní a globální konektivitou
3. klasická M1 stimulace.

Subjekty budou rozděleny v poměru 1:1:1 do jednoho ze tří ramen (30 subjektů na rameno).

Při počátečním základním měření subjekty vyplní dotazníky a podstoupí neurofyziologické vyšetření. Po tomto základním měření budou subjekty zařazeny do jednoho ze tří ramen a budou denně dostávat relace rTMS zaměřené na oblasti (nazývané indukční fáze) po dobu 5 po sobě jdoucích dnů (pondělí až pátek) buď s „vysokou konektivitou“, „nízkou konektivitou“, nebo „klasický cíl M1“. Každá z 5 denních stimulací bude trvat 30 minut, z toho 15 minut bude léčebných.

Po indukční fázi bude následovat 6týdenní udržovací fáze s 1 rTMS relací týdně (celkem 6 rTMS relací). Na konci udržovací fáze budou shromážděny primární a sekundární výsledky (dotazníky), aby se zjistila účinnost léčby rTMS. Náhodný podvzorek 30 účastníků (10 z každé paže) bude dotázán, zda by se chtěli zúčastnit druhého 3hodinového neurofyziologického hodnocení za účelem prozkoumání změn v konektivitě mozku.

Subjekty, u kterých došlo k významnému snížení bolesti (podle primárního výsledku) léčbou, budou dotázány, zda by chtěli pokračovat v udržovacích stimulačních sezeních. Účastníci přijatí do této části studie obdrží 1 stimulační sezení každé 2 týdny po dobu 4 týdnů (celkem 2 stimulační sezení). Účastníci dostanou buď aktivní stimulaci přesně tak, jako předtím, nebo simulovanou stimulaci s rTMS ve dvojitě zaslepeném, randomizovaném, placebem kontrolovaném dvouskupinovém uspořádání. Po prodloužené udržovací fázi budou vydány primární a sekundární výsledky (dotazníky) a náhodný podvzorek 20 pacientů (10 na skupinu) projde třetím, 3hodinovým hodnocením zahrnujícím neurofyziologické vyšetření, aby se zjistily změny v konektivitě. .