Spersonalizowane leczenie bólu przewlekłego za pomocą rTMS (PersoNINpain)

Celem tego projektu jest sprawdzenie, czy efekty niefarmakologicznego, nieinwazyjnego leczenia bólu można wzmocnić poprzez wykorzystanie informacji o połączeniach mózgowych w celu ukierunkowania stosowania powtarzalnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (rTMS). Poprzednie badania skuteczności i bezpieczeństwa potwierdziły, że rTMS w celu łagodzenia bólu stosuje się w czterech głównych obszarach korowych: pierwotnej korze ruchowej (M1), grzbietowo-bocznej korze przedczołowej (DLPFC), przedniej korze obręczy (ACC) i tylno-górnej wyspie (PSI). Jednakże niektórzy pacjenci reagują na rTMS na jeden z tych celów, ale nie na inne. Ponieważ nie ma obecnie strategii pozwalającej określić, który pacjent zareaguje na poszczególne cele leczenia, pacjenci z bólem przewlekłym w końcu poddawani są strategiom prób i błędów, co opóźnia ich poprawę. Nie różni się to właściwie od wyzwań związanych z leczeniem farmakologicznym, gdzie każdy lek łagodzi ból jedynie u 30-40% pacjentów, a wybór każdego leku odbywa się „na zasadzie prób i błędów”.

Obecnie celem kilku strategii jest zapewnienie bardziej zindywidualizowanej strategii wyboru interwencji przeciwbólowych w oparciu o informacje dotyczące pacjenta. Aby umożliwić projektowanie badań skuteczności w przyszłości, niniejszy projekt opiera się na weryfikującym koncepcję, projekcie mechanistycznym. Do kontroli bólu będzie wykorzystywana stymulacja rTMS, ale wybór każdego z celów stymulacji zostanie dokonany na podstawie sygnałów mózgowych każdego pacjenta odczytanych za pomocą EEG zarejestrowanego przed rozpoczęciem leczenia. Dlatego przed otrzymaniem pełnego leczenia rTMS pacjenci zostaną poddani neurofizjologicznej sesji przesiewowej z wykorzystaniem pojedynczego impulsu TMS-EEG. Pojedyncze impulsy TMS i EEG są rutynowo stosowane w klinice od dziesięcioleci w ramach oceny neurofizjologicznej pacjentów, ale nie zostały jeszcze wykorzystane w stowarzyszeniu jako próba ukierunkowania wyboru leczenia. W sesji przesiewowej zastosujemy TMS z pojedynczymi impulsami do każdego z głównych węzłów sieci wykorzystywanych w terapeutycznym rTMS: M1, DLPFC, ACC i PSI. Jednocześnie będziemy rejestrować aktywność oscylacyjną EEG tych czterech obszarów korowych i oceniać stan łączności mózgu. Wykorzystując informacje uzyskane ze stanu łączności mózgu pacjenta za pomocą przezczaszkowej stymulacji magnetycznej za pomocą elektroencefalografii (TMS-EEG), wybierzemy najbardziej odpowiedni z czterech klasycznych celów do zastosowania w rTMS w sposób zindywidualizowany. Stawiamy hipotezę, że obszary mózgu o niskiej łączności lokalnej z globalną zapewnią lepszą ulgę w bólu w porównaniu z niespersonalizowanymi podejściami do leczenia i w porównaniu z obszarami docelowymi o zoptymalizowanym statusie łączności lokalnej z globalną.

W sumie 90 pacjentów z bólem przewlekłym zostanie włączonych do podwójnie ślepego, randomizowanego badania z trzema ramionami równoległymi, porównującego działanie przeciwbólowe docelowego terapeutycznego rTMS wybranego na podstawie TMS-EEG:

1. obszar docelowy charakteryzujący się najsłabszą łącznością lokalną z globalną
2. obszar docelowy charakteryzujący się najwyższą łącznością lokalną z globalną
3. klasyczna stymulacja M1.

Pacjenci zostaną przydzieleni w stosunku 1:1:1 do jednego z trzech ramion (30 pacjentów na ramię).

Podczas początkowego pomiaru bazowego pacjenci wypełnią kwestionariusze i przejdą ocenę neurofizjologiczną. Po tym podstawowym pomiarze pacjenci zostaną przydzieleni do jednego z trzech ramion i będą codziennie otrzymywać sesje rTMS ukierunkowane na obszary (tzw. faza indukcji) przez 5 kolejnych dni (od poniedziałku do piątku) z „wysoką łącznością”, „słabą łącznością”, lub „klasyczny cel M1”. Każda z 5 codziennych stymulacji będzie trwała 30 minut, z czego 15 minut będzie przeznaczone na leczenie.

Po fazie wprowadzającej nastąpi 6-tygodniowa faza podtrzymująca, obejmująca 1 sesję rTMS tygodniowo (w sumie 6 sesji rTMS). Na koniec fazy podtrzymującej zostaną zebrane wyniki pierwotne i wtórne (kwestionariusze) w celu zbadania skuteczności leczenia rTMS. Losowa podpróba 30 uczestników (10 z każdej grupy) zostanie zapytana, czy chcieliby wziąć udział w drugiej 3-godzinnej ocenie neurofizjologicznej w celu zbadania zmian w łączności mózgowej.

Pacjenci, u których leczenie spowodowało znaczną redukcję bólu (zgodnie z pierwotnym wynikiem), zostaną zapytani, czy chcieliby kontynuować sesje stymulacji podtrzymującej. Uczestnicy zakwalifikowani do tej części badania otrzymają 1 sesję stymulacyjną co 2 tygodnie przez 4 tygodnie (w sumie 2 sesje stymulacyjne). Uczestnicy otrzymają albo aktywną stymulację dokładnie tak, jak otrzymali wcześniej, albo pozorowaną stymulację za pomocą rTMS w układzie dwóch grup z podwójnie ślepą próbą, randomizowaną, kontrolowaną placebo. Po przedłużonej fazie leczenia podtrzymującego zostaną wydane wyniki pierwotne i wtórne (kwestionariusze), a losowa podpróba składająca się z 20 pacjentów (10 w grupie) przejdzie trzecią, 3-godzinną ocenę obejmującą ocenę neurofizjologiczną w celu zbadania zmian w łączności .