Tratamento personalizado por EMTr na dor crônica (PersoNINpain)

Este projeto visa testar se os efeitos do tratamento não farmacológico e não invasivo da dor podem ser potencializados pelo emprego de informações de conectividade cerebral para orientar a aplicação de estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr). Ensaios anteriores de eficácia e segurança apoiaram que a EMTr para alívio da dor é aplicada a quatro áreas corticais principais: córtex motor primário (M1), córtex pré-frontal dorsolateral (DLPFC), córtex cingulado anterior (ACC) e insular posterossuperior (PSI). No entanto, alguns pacientes respondem à EMTr a um desses alvos, mas não aos outros. Como não existe uma estratégia atual para saber qual paciente responderá a cada alvo de tratamento, os pacientes com dor crônica acabam submetidos a estratégias de tentativa e erro, que atrasam sua melhora. Na verdade, isso não é diferente dos desafios relacionados ao tratamento farmacológico, onde cada medicamento só alivia a dor em 30-40% dos pacientes, e a escolha de cada medicamento é baseada na “base de tentativa e erro”.

Várias estratégias atualmente visam fornecer uma estratégia mais individualizada para a escolha de intervenções analgésicas com base nas informações relacionadas ao paciente. A fim de permitir o desenho de ensaios de eficácia no futuro, o presente projeto é baseado em um desenho mecanicista de prova de conceito. Ele empregará estimulação rTMS para controle da dor, mas a escolha de cada um dos alvos de estimulação será feita com base nos sinais cerebrais de cada indivíduo lidos pelo EEG registrado antes do início do tratamento. Portanto, antes de receber um tratamento completo com EMTr, os pacientes serão submetidos a uma sessão de triagem neurofisiológica usando EEG de pulso único. A EMT e o EEG de pulso único têm sido utilizados rotineiramente na clínica como parte da avaliação neurofisiológica de pacientes há décadas, mas ainda não foram utilizados na associação como uma tentativa de tentar orientar a escolha do tratamento. Na sessão de triagem, aplicaremos TMS de pulso único a cada um dos hubs de rede primários usados ​​na EMTr terapêutica: M1, DLPFC, ACC e PSI. Concomitantemente, registraremos a atividade oscilatória do EEG dessas quatro áreas corticais e avaliaremos o estado de conectividade cerebral. Usando informações derivadas do estado de conectividade cerebral de um paciente usando estimulação magnética transcraniana com eletroencefalografia (TMS-EEG), selecionaremos o mais apropriado dos quatro alvos clássicos a serem usados ​​na EMTr de forma individualizada. Nossa hipótese é que as regiões do cérebro com baixa conectividade local-global proporcionarão melhor alívio da dor em comparação com abordagens de tratamento não personalizadas e em comparação com alvos com status de conectividade local-global otimizado.

Um total de 90 indivíduos com dor crônica serão incluídos em um estudo duplo-cego, randomizado, de três braços paralelos, comparando o efeito analgésico do alvo terapêutico de EMTr escolhido com base no TMS-EEG:

1. área alvo apresentando a menor conectividade local-global
2. área alvo apresentando a maior conectividade local-global
3. estimulação M1 clássica.

Os sujeitos serão alocados na proporção de 1:1:1 para um dos três braços (30 sujeitos por braço).

Na medição inicial da linha de base, os sujeitos preencherão questionários e serão submetidos a avaliações neurofisiológicas. Após esta medição de linha de base, os sujeitos serão atribuídos a um dos três braços e receberão sessões diárias de EMTr visando áreas (chamadas fase de indução) por 5 dias consecutivos (segunda a sexta) com "alta conectividade", "baixa conectividade", ou um "alvo M1 clássico". Cada uma das 5 estimulações diárias terá duração de 30 minutos, dos quais 15 minutos serão de tratamento.

A fase de indução será seguida por uma fase de manutenção de 6 semanas, com 1 sessão de EMTr por semana (totalizando 6 sessões de EMTr). No final da fase de manutenção, resultados primários e secundários (questionários) serão coletados para investigar a eficácia dos tratamentos de EMTr. Uma subamostra aleatória de 30 participantes (10 de cada braço) será questionada se gostaria de participar de uma segunda avaliação neurofisiológica de 3 horas para investigar as mudanças na conectividade cerebral.

Os indivíduos que apresentarem redução significativa da dor (de acordo com o resultado primário) pelo tratamento serão questionados se gostariam de continuar as sessões de estimulação de manutenção. Os participantes aceitos para participar desta parte do estudo receberão 1 sessão de estimulação a cada 2 semanas durante 4 semanas (total de 2 sessões de estimulação). Os participantes receberão estimulação ativa exatamente como receberam anteriormente ou estimulação simulada com EMTr em uma configuração duplo-cega, randomizada, controlada por placebo, de dois grupos. Após a fase de manutenção estendida, serão emitidos resultados primários e secundários (questionários), e uma subamostra aleatória de 20 pacientes (10 por grupo) passará por uma terceira avaliação de 3 horas envolvendo avaliação neurofisiológica para investigar as mudanças na conectividade .