Tratamiento personalizado mediante rTMS en dolor crónico (PersoNINpain)

Este proyecto tiene como objetivo probar si los efectos del tratamiento del dolor no farmacológico y no invasivo se pueden mejorar empleando información de conectividad cerebral para guiar la aplicación de estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS). Ensayos previos de eficacia y seguridad han respaldado que la rTMS para el alivio del dolor se aplica en cuatro áreas corticales principales: corteza motora primaria (M1), corteza prefrontal dorsolateral (DLPFC), corteza cingulada anterior (ACC) e insular posterosuperior (PSI). Sin embargo, algunos pacientes responden a la rTMS en uno de estos objetivos pero no en los demás. Dado que no existe una estrategia actual para saber qué paciente responderá a cada objetivo del tratamiento, los pacientes con dolor crónico terminan sometidos a estrategias de prueba y error, que retrasan su mejoría. En realidad, esto no es diferente de los desafíos relacionados con el tratamiento farmacológico, donde cada medicamento sólo alivia el dolor en el 30-40% de los pacientes, y la elección de cada medicamento se basa en "ensayo y error".

Actualmente, varias estrategias tienen como objetivo proporcionar una estrategia más individualizada para elegir intervenciones analgésicas basadas en información relacionada con el paciente. Para permitir el diseño de ensayos de eficacia en el futuro, el presente proyecto se basa en un diseño mecanicista de prueba de concepto. Empleará estimulación rTMS para el control del dolor, pero la elección de cada uno de los objetivos de estimulación se realizará en función de las señales cerebrales de cada individuo leídas por el EEG registrado antes del inicio del tratamiento. Por lo tanto, antes de recibir un tratamiento completo con rTMS, los pacientes se someterán a una sesión de detección neurofisiológica mediante EMT-EEG de pulso único. La EMT de pulso único y el EEG se han utilizado de forma rutinaria en la clínica como parte de la evaluación neurofisiológica de los pacientes durante décadas, pero aún no se han utilizado en la asociación como un intento de guiar la elección del tratamiento. En la sesión de evaluación, aplicaremos TMS de pulsos únicos a cada uno de los centros de red principales utilizados en rTMS terapéutica: M1, DLPFC, ACC y PSI. Al mismo tiempo, registraremos la actividad oscilatoria EEG de estas cuatro áreas corticales y evaluaremos el estado de conectividad cerebral. Utilizando información derivada del estado de conectividad cerebral de un paciente mediante estimulación magnética transcraneal con electroencefalografía (TMS-EEG), seleccionaremos el más apropiado de los cuatro objetivos clásicos para ser utilizado en rTMS de forma individualizada. Presumimos que las regiones del cerebro con baja conectividad local-global proporcionarán un mejor alivio del dolor en comparación con enfoques de tratamiento no personalizados y en comparación con objetivos con estado optimizado de conectividad local-global.

Se incluirá un total de 90 sujetos con dolor crónico en un estudio doble ciego, aleatorizado y de tres brazos paralelos que compara el efecto analgésico del objetivo terapéutico de rTMS elegido según TMS-EEG:

1. área objetivo que presenta la conectividad local-global más baja
2. área objetivo que presenta la mayor conectividad local-global
3. estimulación clásica M1.

Los sujetos se asignarán en una proporción de 1:1:1 a uno de los tres brazos (30 sujetos por brazo).

En la medición inicial, los sujetos completarán cuestionarios y se someterán a evaluaciones neurofisiológicas. Después de esta medición inicial, los sujetos serán asignados a uno de los tres brazos y recibirán sesiones diarias de rTMS dirigidas a áreas (llamada fase de inducción) durante 5 días consecutivos (de lunes a viernes) con "alta conectividad", "baja conectividad", o un "objetivo M1 clásico". Cada una de las 5 estimulaciones diarias tendrá una duración de 30 minutos, de los cuales 15 minutos serán de tratamiento.

La fase de inducción será seguida por una fase de mantenimiento de 6 semanas, con 1 sesión de rTMS por semana (un total de 6 sesiones de rTMS). Al final de la fase de mantenimiento, se recopilarán resultados primarios y secundarios (cuestionarios) para investigar la eficacia de los tratamientos con rTMS. Se preguntará a una submuestra aleatoria de 30 participantes (10 de cada brazo) si les gustaría participar en una segunda evaluación neurofisiológica de 3 horas para investigar los cambios en la conectividad cerebral.

A los sujetos que experimenten una reducción significativa del dolor (según el resultado primario) mediante el tratamiento se les preguntará si les gustaría continuar con las sesiones de estimulación de mantenimiento. Los participantes aceptados para unirse a esta parte del estudio recibirán 1 sesión de estimulación cada 2 semanas durante 4 semanas (un total de 2 sesiones de estimulación). Los participantes recibirán estimulación activa exactamente como recibieron anteriormente o estimulación simulada con rTMS en una configuración de dos grupos, doble ciego, aleatorizada y controlada con placebo. Después de la fase de mantenimiento ampliada, se emitirán resultados primarios y secundarios (cuestionarios), y una submuestra aleatoria de 20 pacientes (10 por grupo) pasará por una tercera evaluación de 3 horas de duración que incluirá una evaluación neurofisiológica para investigar los cambios en la conectividad. .