Intervence na základě středomořské stravy během těhotenství a prvních dvou let pro zlepšení neurologického vývoje (CONMED)

Bude registrován na ClinicalTrials.gov. Randomizace bude provedena v blocích po 50 pacientech (poslední z 34 s celkovým počtem 534 pacientů).

pomocí funkce "vzorek" statistického programu R verze 4.0.2 (R Core Team, 2020).

Studijní předměty:

Všechny dospělé těhotné ženy, které se zúčastní rutinní návštěvy v prvním trimestru od 4 týdnů + 0 dnů těhotenství až do 14 týdnů + 6 dnů těhotenství, budou kandidáty na účast ve studii.

Studie bude provedena ve Fakultní nemocnici La Paz a v přidružených zdravotních střediscích.

Odhad velikosti vzorku:

1. Použití skóre kognitivního vývoje z Bayleys III testu po 2 letech: Velikost vzorku 200 pacientů na skupinu dosáhne 80% síly k zamítnutí nulové hypotézy o rovnosti průměrů, když je rozdíl v průměrech populace μ1 - μ2 = 123,6 - 118,6 = 5,0 se standardní odchylkou 17,8 pro obě skupiny (JAMA Netw Open. 2023) a s hladinou významnosti (alfa) 0,05 pomocí dvouvýběrového t testu stejných rozptylů.
2. Použití socioemocionálního skóre testu Bayleys III: Velikost vzorku 200 pacientů na skupinu (pro dietu a kontrolní skupinu) dosáhne 80% síly pro zamítnutí nulové hypotézy o rovnosti průměrů, když je rozdíl v průměrech populace μ1 - μ2 = 108,6 - 103,4 = 5,2 se standardní odchylkou 18,5 pro obě skupiny (JAMA Netw Open. 2023) a s hladinou významnosti (alfa) 0,05 pomocí dvoucestného t testu vzorků se stejnými rozptyly.

Za předpokladu ztráty 25 % (10 % při sledování, 15 % selhání nutriční intervence) bychom potřebovali velikost vzorku 267 pacientů na skupinu.

Odhad velikosti vzorku je menší pomocí CBCL se dvěma opakovanými měřeními pro výsledné proměnné. Počet žen rekrutovaných se statistickou silou 0,8 a hodnotou alfa 0,5 by měl být 82 kojenců na skupinu. Za předpokladu ztrát 25 %, celkem 107 na skupinu.

Aby bylo možné objektivně vyhodnotit dodržování STŘEDOMOŘSKÉ diety (MD), bude použito:

• Kvantifikace celkových fenolických sloučenin (CFT) ve vzorcích moči: Celkové fenolické sloučeniny budou stanoveny ve vzorcích moči. Pro stanovení celkových fenolických sloučenin v moči bude dodržen postup. Spektrofotometrická metoda využívající Folin-Ciocalteuovo činidlo, popsaná a ověřená Medinou-Remónem a kol. Provedeme předextrakci na pevné fázi pomocí 96jamkových destiček OASIS 30 mg MAX, abychom odstranili interference s Folin-Ciocalteuovým činidlem. Pro stanovení CFT bude jako reference použita kyselina gallová. Kreatinin bude stanoven pomocí výše popsané metody (Jaffé M. et al.) a upraven pro destičky s 96 jamkami od Medina-Remón et al. Pro kreatinin bude připravena kalibrační křivka. CFT budou normalizovány kreatininem a budou vyjádřeny jako mg ekvivalenty kyseliny gallové/g kreatininu.
• Magnetická rezonance, analýza metabolických otisků prstů a biomarkerů specifického příjmu potravy a skupin potravin, přesné měření, vyvinuto a ověřeno na Imperial College London (doi:10.1016/S2213-8587(16)30419-3, 10.1038/s43016-020-0093-y).

Studijní proměnné:

1. Bayleysova škála verze III odvozující následující čtyři škály (hrubé a typické skóre odvozené od skalár): (a) kognitivní, (b) jazyk (receptivní a expresivní), (c) motorický (jemný a hrubý) a (d) socioemoční.

2. Hodnocení chování, externalizace problémů u dítěte (nedostatek pozornosti, agresivita) a internalizace poruch (úzkost, deprese) prostřednictvím ověřených rodičovských průzkumů. K tomu budou použity:

   • Child Behavior Checklist (CBCL), rodiče odpoví na tento dotazník.
   • BRIEF-P (Behavior Rating Inventory for Executive Function-Preschool), což je nástroj určený k hodnocení exekutivní funkce (EF) kojenců jako endofenotypového indikátoru externalizujících problémů po dvou letech. Z tohoto testu budou extrahovány následující tři indexy:
   • inhibiční index sebekontroly,
   • Index flexibility
   • Emergentní index metakognice. Psycholog, akreditovaný pro Bayleys III, provede neurovývojové vyhodnocení a vyhodnotí dotazníky a také Bayleyův test slepý vůči dětské skupině.
3. Hodnocení sekundárních cílů, vliv MD:

3.1. Stav mikroživin u dítěte. Souvisí s nutričním stavem kojenců a mohou mít významný vliv na vývoj a zdraví nervového systému. Krevní stanovení:

• Omega-3 mastné kyseliny, zejména kyselina dokosahexaenová (DHA).
• Železo.
• Vitamin D a transportní protein retinolu.
• Vápník, fosfor, hořčík, selen a zinek. 3.2. Krevní vzorky budou navíc využity pro proteomiku a hodnocení epigenetických změn (druhé i u otce).

3.3. Tělesné složení: měření tělesného složení bude provedeno pomocí DEXA (X-ray absorpční duální energie). Tato rentgenová technika s velmi nízkou dávkou určuje složení těla s ohledem na 3 složky: štíhlou tkáň, tuk a kosti. Získané hodnoty umožňují výpočet indexů tukové hmoty (IMG) a libové hmoty (IMM) jako indikátorů nutričního stavu (Mazess RB et. al. 1990). Denzitometrie získá software v GE IDXA Lunar Densitometer: enCORE v17, instalovaném ve službě nukleární medicíny z Fakultní nemocnice La Paz. 3.4. Oxidační poškození proteinů, lipidů a DNA v moči. 3.5. Složení mateřského mléka, vzhledem k tomu, že bylo pozorováno, že dietní příjem může změnit složení mateřského mléka (BM), budou vzorky mléka odebírány matkám během období laktace (3 měsíce po porodu).

3.6. Mikrobiota. Abychom poznali vztah, který má adherence k MD se změnami v mikrobiotě matek a kojenců, bude provedena analýza stolice, mléka a vaginálního exsudátu u matky a stolice u dítěte za účelem měření mikrobioty a analýzy mastných kyselin s krátkým řetězcem v výkaly.

Sběr dat:

V matce:

1. Sociodemografické údaje matky (věk, nejvyšší dosažené vzdělání, situace v zaměstnání a socioekonomické postavení (měsíční čistá mzda rodiny), země narození, ulice bydliště pro odhad minimálního průměrného příjmu a znečištění životního prostředí.
2. Porodnická anamnéza: těhotenská cukrovka, přírůstek hmotnosti, první, druhý a třetí trimestr, onemocnění spojená s těhotenstvím.
3. Prenatální anamnéza matky: index tělesné hmotnosti, pregestační diabetes.
4. Během těhotenství: Glukóza/inzulin nalačno, HOMA; krevní tlak, anémie u matky, léky na matku.
5. Údaje o fyzické aktivitě matek ve třetím trimestru těhotenství prostřednictvím Pregnancy Physical Activity Questionnaire (PPAQ)
6. Typ dodávky.
7. Po porodu: Měření břišního pasu a složení těla (% tukové hmoty a netukové hmoty) po 3 měsících porodu.
8. Typ kojení.
9. Toxické návyky: kuřák před, během těhotenství a kojení. Požití alkoholu nebo jiných toxických látek před, během těhotenství a kojení.

U kojence-batole:

1. Pohlaví, váha, délka a obvod hlavy při narození, 3, 9, 18 a 24 měsíců a dietní deník v 6, 12, 18 a 24 měsících věku.
2. Výskyt alergického onemocnění: Diagnóza atopické dermatitidy, astmatu, recidivujícího bronchospasmu a přítomnosti potravinových alergií v 6., 12., 18. a 24. měsíci.
3. Kvalita života ve věku dvou let, jak ji uvedli rodiče pomocí dotazníku TAPQOL.
4. Hodnoty mikroživin .
5. Složení těla ve dvou letech měřeno denzitometrií.
6. Použití obrazovek vyhodnoceno pomocí SCREENQ, dotazníku vyplněného rodiči.
7. Hodnocení zdravotního stavu (včetně událostí a léků).
8. Počet sourozenců a pozice (1., 2....).
9. Vystavení zeleným plochám. Všechny dotazníky budou použity ve španělské verzi.

Statistická analýza Statistická studie bude provedena na konci studie se záměrem léčit. Dobrá adheze je definována protokolem jako zlepšení ve třech bodech v dotazníku o 17 jídlech u matek. Protože hlavní proměnná je u batolat, budeme u nich zvažovat dobrou adherenci k DM podle skóre dotazníku KIDMED ve 24 měsících: ≥8 dobrá adherence; 4-7 střední adheze; ≤3 nízká přilnavost. Jako možné zkreslující proměnné lze uvést účinek kojení, definovaný jako výlučné (≥ 6 měsíců věku), smíšené (< 6 měsíců kojení s použitím umělé výživy) nebo umělé kojení; pohlaví dítěte a socioekonomická úroveň rodin definovaná jako čistý měsíční příjem rodinné jednotky (< 1 300 EUR; 1 300 – 1 900 EUR; 1 900 – 2 550 EUR; 2 550 – 3 550 EUR; 3 550 – 4 500 EUR > 4500 EUR).

Popis kvalitativních údajů bude proveden ve formě absolutních četností a procent a údajů kvantitativní pomocí průměru a směrodatné odchylky nebo mediánu a mezikvartilového rozmezí v závislosti na distribuci těchto údajů.

Normalita spojitých proměnných bude studována pomocí Kolmogorovova Smirnovova testu.

Pro srovnání mezi dietními skupinami a kvalitativními proměnnými bude použit Pearsonův Chi-Square test.

U cílových proměnných, měřených po dvou letech, které vykazují rozdíly podle dietních skupin, byly zobecněny lineární modely pro úpravu účinku stravy na proměnné považované za matoucí popsané dříve. Všechny statistické testy budou považovány za bilaterální a jako významné hodnoty, ty p nižší než 0,05.