Intervenção baseada na dieta mediterrânea durante a gravidez e nos primeiros dois anos para a melhoria do desenvolvimento neurológico (CONMED)

Ele será registrado em ClinicalTrials.gov. A randomização será realizada em blocos de 50 pacientes (o último de 34 por ter um total de 534 pacientes).

usando a função "amostra" do programa estatístico R versão 4.0.2 (Equipe Central R, 2020).

Assuntos de estudo:

Todas as gestantes adultas que comparecerem à consulta de rotina do primeiro trimestre de 4 semanas + 0 dias de gestação até 14 semanas + 6 dias de gestação serão candidatas a participar do estudo.

O estudo será realizado no Hospital Universitário de La Paz e em centros de saúde associados.

Estimativa do tamanho da amostra:

1. Usando o escore de desenvolvimento cognitivo do teste Bayleys III em 2 anos: Um tamanho de amostra de 200 pacientes por grupo atinge um poder de 80% para rejeitar a hipótese nula de igualdade de médias quando a diferença nas médias populacionais é μ1 - μ2 = 123,6 - 118,6 = 5,0 com desvio padrão de 17,8 para ambos os grupos (JAMA Netw Open. 2023) e com nível de significância (alfa) de 0,05 utilizando teste t para duas amostras de variâncias iguais.
2. Usando o escore socioemocional do teste Bayleys III: Um tamanho amostral de 200 pacientes por grupo (para o grupo dieta e controle) atinge um poder de 80% para rejeitar a hipótese nula de igualdade de médias quando a diferença nas médias populacionais é μ1 - μ2 = 108,6 - 103,4 = 5,2 com desvio padrão de 18,5 para ambos os grupos (JAMA Netw Open. 2023) e com nível de significância (alfa) de 0,05 utilizando teste t two-way para amostras de variâncias iguais.

Assumindo uma perda de 25% (10% no seguimento, 15% de falha na intervenção nutricional), precisaríamos de um tamanho de amostra de 267 pacientes por grupo.

A estimativa do tamanho da amostra é menor usando o CBCL com duas medidas repetidas para as variáveis ​​de desfecho. O número de mulheres recrutadas com poder estatístico de 0,8 e valor alfa de 0,5 deve ser de 82 bebês por grupo. Supondo perdas de 25%, um total de 107 por grupo.

Para avaliar objetivamente a adesão à dieta MEDITERRÂNEA (DM), serão utilizados:

• Quantificação de compostos fenólicos totais (CFT) em amostras de urina: Os compostos fenólicos totais serão determinados em amostras de urina. Para a determinação de compostos fenólicos totais na urina, será seguido um procedimento. Método espectrofotométrico utilizando o reagente Folin-Ciocalteu, descrito e validado por Medina-Remón et al. Realizaremos uma pré-extração em fase sólida utilizando placas OASIS 30 mg MAX de 96 poços para remover interferências com o reagente Folin-Ciocalteu. Para a determinação do CFT, o ácido gálico será utilizado como referência. A creatinina será determinada utilizando método previamente descrito (Jaffé M. et al.) e adaptado para placas de 96 poços por Medina-Remón et al. Uma curva de calibração será preparada para creatinina. Os CFTs serão normalizados pela creatinina e serão expressos em mg equivalentes de ácido gálico/g de creatinina.
• Ressonância magnética, análise de impressões digitais metabólicas e biomarcadores de ingestão alimentar específica e grupos alimentares, medição precisa, desenvolvida e validada no Imperial College London (doi:10.1016/S2213-8587(16)30419-3, 10.1038/s43016-020-0093-y).

Variáveis ​​do estudo:

1. Versão III da escala Bayleys, derivando as seguintes quatro escalas (pontuações derivadas escalares brutas e típicas): (a) cognitiva, (b) linguagem (receptiva e expressiva), (c) motora (fina e grosseira) e (d) socioemocional.

2. Avaliação do comportamento, problemas externalizantes na criança (défice de atenção, agressividade) e distúrbios internalizantes (ansiedade, depressão) através de inquéritos validados aos pais. Para isso serão utilizados:

   • Lista de verificação de comportamento infantil (CBCL), os pais responderão a este questionário.
   • BRIEF-P (Behavior Rating Inventory for Executive Function-Preschool), que é um instrumento desenvolvido para avaliar a função executiva (FE) de bebês, como indicador endofenotípico de problemas externalizantes, após dois anos. Deste teste serão extraídos os três índices a seguir:
   • Índice de autocontrole inibitório,
   • Índice de flexibilidade
   • Índice de metacognição emergente. Uma psicóloga, credenciada no Bayleys III, fará a avaliação do neurodesenvolvimento e serão avaliados os questionários, bem como o teste Bayleys cego para o grupo da criança.
3. Avaliação dos objetivos secundários, influência do MD:

3.1. Estado de micronutrientes na criança. Estão relacionados ao estado nutricional dos bebês e podem ter um impacto significativo no desenvolvimento e na saúde do sistema nervoso. Determinações sanguíneas de:

• Ácidos graxos ômega-3, especialmente ácido docosahexaenóico (DHA).
• Ferro.
• Vitamina D e proteína transportadora de retinol.
• Cálcio, fósforo, magnésio, selênio e zinco. 3.2. Além disso, amostras de sangue serão utilizadas para proteômica e avaliação de alterações epigenéticas (esta última também no pai).

3.3. Composição corporal: a mensuração da composição corporal será realizada por meio de DEXA (absorciometria de raios X de dupla energia). Esta técnica de raios X de dose muito baixa determina a composição corporal considerando 3 componentes: tecido magro, gordura e osso. Os valores obtidos permitem o cálculo dos índices de massa gorda (IMG) e magra (IMM) como indicadores do estado nutricional (Mazess RB et. al. 1990). A densitometria adquirirá software no Densitômetro Lunar GE IDXA: enCORE v17, instalado no Serviço de Medicina Nuclear do Hospital Universitário de La Paz. 3.4. Danos oxidativos às proteínas, lipídios e DNA na urina. 3.5. Composição do leite materno, visto que foi observado que a ingestão alimentar pode modificar a composição do leite materno (LM), serão coletadas amostras de leite das mães durante o período de lactação (aos 3 meses pós-parto).

3.6. Microbiota. Para conhecer a relação que a adesão ao DM tem com alterações na microbiota de mães e bebês, serão realizadas análises de fezes, leite e exsudato vaginal na mãe e fezes na criança para mensuração da microbiota e análise de ácidos graxos de cadeia curta em fezes.

Coleta de dados:

Na mãe:

1. Dados sociodemográficos da mãe (idade, escolaridade mais elevada alcançada, situação laboral e estatuto socioeconómico (salário líquido mensal do agregado familiar), país de nascimento, rua de residência para estimar o rendimento médio mínimo e poluição ambiental.
2. História obstétrica: diabetes gestacional, ganho de peso, primeiro, segundo e terceiro trimestre, doenças associadas à gravidez.
3. História pré-natal materna: índice de massa corporal, diabetes pré-gestacional.
4. Durante a gravidez: Glicose/insulina de jejum, HOMA; pressão arterial, anemia na mãe, medicação materna.
5. Dados sobre a prática de atividade física das mães no terceiro trimestre de gestação por meio do Pregnancy Physical Activity Questionnaire (PPAQ)
6. Tipo de entrega.
7. Pós-parto: Medida da cintura abdominal e composição corporal (% massa gorda e massa magra) aos 3 meses de parto.
8. Tipo de amamentação.
9. Hábitos tóxicos: fumar antes, durante a gravidez e amamentação. Ingestão de álcool ou outras substâncias tóxicas antes, durante a gravidez e amamentação.

Na criança pequena:

1. Sexo, peso, comprimento e perímetro cefálico ao nascimento, 3, 9, 18 e 24 meses e diário alimentar aos 6, 12, 18 e 24 meses de idade.
2. Incidência de doença alérgica: Diagnóstico de dermatite atópica, asma, broncoespasmo recorrente e presença de alergias alimentares aos 6, 12, 18 e 24 meses.
3. Qualidade de vida aos dois anos relatada pelos pais por meio do questionário TAPQOL.
4. Valores de micronutrientes.
5. Composição corporal aos dois anos medida por densitometria.
6. Uso de telas avaliadas por meio do SCREENQ, questionário preenchido pelos pais.
7. Avaliação de saúde (incluindo eventos e medicamentos).
8. Número de irmãos e posição (1º, 2º...).
9. Exposição a áreas verdes. Todos os questionários serão utilizados em sua versão em espanhol.

Análise estatística O estudo estatístico será realizado ao final do estudo por intenção de tratar. Boa adesão é definida por protocolo como melhora em três pontos no questionário de 17 alimentos nas mães. Como a principal variável é em crianças pequenas, consideraremos boa adesão ao DM nestas de acordo com a pontuação do questionário KIDMED aos 24 meses: ≥8 boa adesão; 4-7 adesão intermediária; ≤3 baixa adesão. Como possíveis variáveis ​​de confusão, o efeito da amamentação, definida como amamentação exclusiva (≥ 6 meses de idade), mista (< 6 meses de amamentação com uso de fórmula) ou artificial; o sexo da criança e o nível socioeconómico das famílias definido como o rendimento líquido mensal do agregado familiar (<€ 1.300; € 1.300 - € 1.900; € 1.900 - € 2.550; € 2.550 - € 3.550; € 3.550 - € 4.500 ; >4500€).

A descrição dos dados qualitativos será feita na forma de frequências absolutas e percentuais e os dados quantitativos por meio de média e desvio padrão ou mediana e intervalo interquartil, dependendo da distribuição desses dados.

A normalidade das variáveis ​​contínuas será estudada por meio do teste de Kolmogorov Smirnov.

Para a comparação entre os grupos de dieta e as variáveis ​​qualitativas será utilizado o teste Qui-Quadrado de Pearson.

Para as variáveis-alvo, medidas após dois anos, que apresentam diferenças de acordo com os grupos de dieta, foram utilizados modelos lineares generalizados para ajustar o efeito da dieta para as variáveis ​​consideradas confundidoras descritas anteriormente. Todos os testes estatísticos serão considerados bilaterais e como valores significativos, aqueles p inferiores a 0,05.