Interwencja oparta na diecie śródziemnomorskiej podczas ciąży i pierwszych dwóch lat w celu poprawy rozwoju neurologicznego (CONMED)

Zostanie zarejestrowany na stronie ClinicalTrials.gov. Randomizacja zostanie przeprowadzona w blokach po 50 pacjentów (ostatni z 34 przy łącznej liczbie 534 pacjentów).

za pomocą funkcji „próbka” programu statystycznego R w wersji 4.0.2 (Zespół R Core, 2020).

Przedmioty studiów:

Wszystkie dorosłe kobiety w ciąży, które przystąpią do rutynowej wizyty w pierwszym trymestrze ciąży od 4 tygodnia + 0 dni ciąży do 14 tygodnia + 6 dnia ciąży będą kandydatami do udziału w badaniu.

Badanie zostanie przeprowadzone w szpitalu uniwersyteckim w La Paz oraz w powiązanych ośrodkach zdrowia.

Oszacowanie wielkości próby:

1. Korzystanie z wyniku rozwoju poznawczego testu Bayleys III po 2 latach: Próba licząca 200 pacjentów na grupę osiąga moc 80% pozwalającą na odrzucenie hipotezy zerowej o równości średnich, gdy różnica w średnich populacji wynosi μ1 - μ2 = 123,6 - 118,6 = 5,0 z odchyleniem standardowym 17,8 dla obu grup (JAMA Netw Open. 2023) i z poziomem istotności (alfa) 0,05 przy użyciu testu t dla dwóch prób o równych wariancjach.
2. Korzystanie z wyniku społeczno-emocjonalnego testu Bayleysa III: Próba licząca 200 pacjentów na grupę (dla grupy stosującej dietę i grupę kontrolną) osiąga moc 80%, aby odrzucić hipotezę zerową o równości średnich, gdy różnica średnich w populacji wynosi μ1 - µ2 = 108,6 – 103,4 = 5,2 przy odchyleniu standardowym 18,5 dla obu grup (JAMA Netw Open. 2023) i poziomie istotności (alfa) 0,05 przy użyciu dwukierunkowego testu t próbek o równych wariancjach.

Zakładając stratę na poziomie 25% (10% w czasie obserwacji, 15% niepowodzenie interwencji żywieniowej), potrzebowalibyśmy próby liczącej 267 pacjentów na grupę.

Oszacowanie wielkości próby jest mniejsze przy użyciu CBCL z dwoma powtarzanymi pomiarami zmiennych wynikowych. Liczba zatrudnionych kobiet z mocą statystyczną 0,8 i wartością alfa 0,5 powinna wynosić 82 niemowlęta na grupę. Zakładając straty na poziomie 25%, łącznie 107 na grupę.

W celu obiektywnej oceny przestrzegania diety śródziemnomorskiej (MD) wykorzystane zostaną:

• Kwantyfikacja całkowitej zawartości związków fenolowych (CFT) w próbkach moczu: W próbkach moczu zostanie oznaczona całkowita zawartość związków fenolowych. W celu oznaczenia całkowitej zawartości związków fenolowych w moczu zostanie zastosowana procedura. Metoda spektrofotometryczna z wykorzystaniem odczynnika Folina-Ciocalteu, opisana i zwalidowana przez Medina-Remón i in. Przeprowadzimy wstępną ekstrakcję do fazy stałej przy użyciu 96-dołkowych płytek OASIS 30 mg MAX w celu usunięcia zakłóceń z odczynnikiem Folina-Ciocalteu. Do oznaczania CFT kwas galusowy będzie stosowany jako odniesienie. Kreatynina zostanie oznaczona metodą opisaną wcześniej (Jaffé M. i in.) i dostosowaną do płytek o 96 dołkach przez Medina-Remón i in. Zostanie przygotowana krzywa kalibracyjna dla kreatyniny. CFT zostaną znormalizowane względem kreatyniny i wyrażone w mg równoważników kwasu galusowego/g kreatyniny.
• Rezonans magnetyczny, analiza śladów metabolicznych i biomarkerów określonego spożycia żywności i grup żywności, precyzyjny pomiar, opracowany i zatwierdzony w Imperial College London (doi:10.1016/S2213-8587(16)30419-3, 10.1038/s43016-020-0093-y).

Zmienne badania:

1. Wersja III skali Bayleysa, w której wyprowadzono cztery skale (surowe i typowe wyniki skalarne): (a) poznawcza, (b) językowa (receptywna i ekspresyjna), (c) motoryczna (subtelna i wulgarna) oraz (d) społeczno-emocjonalna.

2. Ocena zachowania, uzewnętrznianie problemów dziecka (deficyt uwagi, agresywność) i zaburzeń internalizacyjnych (lęk, depresja) poprzez zwalidowane ankiety wśród rodziców. W tym celu zostaną wykorzystane:

   • Lista kontrolna zachowania dziecka (CBCL), rodzice odpowiedzą na ten kwestionariusz.
   • BRIEF-P (Inwentarz Oceny Zachowania dla Funkcji Wykonawczych w Przedszkolu), będący narzędziem przeznaczonym do oceny funkcji wykonawczych (EF) u niemowląt, jako endofenotypowego wskaźnika problemów eksternalizacyjnych, po dwóch latach. Z tego testu zostaną wyodrębnione następujące trzy wskaźniki:
   • Inhibicyjny wskaźnik samokontroli,
   • Wskaźnik elastyczności
   • Wschodzący indeks metapoznania. Psycholog akredytowany przy Bayleys III przeprowadzi ocenę neurorozwojową oraz ocenę kwestionariuszy i testu Bayleysa w ciemno na grupę dziecka.
3. Ocena celów drugorzędnych, wpływ MD:

3.1. Stan mikroelementów u dziecka. Są one związane ze stanem odżywienia niemowląt i mogą mieć istotny wpływ na rozwój i zdrowie układu nerwowego. Oznaczenia krwi:

• Kwasy tłuszczowe omega-3, zwłaszcza kwas dokozaheksaenowy (DHA).
• Żelazo.
• Białko transportujące witaminę D i retinol.
• Wapń, fosfor, magnez, selen i cynk. 3.2. Dodatkowo próbki krwi zostaną wykorzystane do proteomiki i oceny zmian epigenetycznych (te ostatnie także u ojca).

3.3. Skład ciała: pomiar składu ciała zostanie przeprowadzony przy użyciu metody DEXA (absorpcjometria rentgenowska o podwójnej energii). Ta technika rentgenowska o bardzo niskiej dawce pozwala określić skład ciała biorąc pod uwagę 3 składniki: tkankę beztłuszczową, tłuszcz i kości. Uzyskane wartości pozwalają na obliczenie wskaźników masy tłuszczowej (IMG) i chudej (IMM), jako wskaźników stanu odżywienia (Mazess RB i in. glin. 1990). Densytometria zostanie wyposażona w oprogramowanie w densytometrze księżycowym GE IDXA: enCORE v17, zainstalowanym w Służbie Medycyny Nuklearnej Szpitala Uniwersyteckiego w La Paz. 3.4. Uszkodzenia oksydacyjne białek, lipidów i DNA w moczu. 3.5. Skład mleka matki Biorąc pod uwagę, że spożycie z dietą może modyfikować skład mleka matki (BM), próbki mleka będą pobierane od matek w okresie laktacji (3 miesiące po porodzie).

3.6. Mikrobiota. Aby poznać związek przestrzegania zaleceń lekarskich ze zmianami w mikroflorze matki i dziecka, należy przeprowadzić analizę kału, mleka i wydzieliny z pochwy u matki i dziecka w celu pomiaru mikroflory oraz analizy krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych u kał.

Zbieranie danych:

U matki:

1. Dane socjodemograficzne matki (wiek, najwyższy poziom wykształcenia, sytuacja zawodowa i status społeczno-ekonomiczny (miesięczne wynagrodzenie netto jednostki rodzinnej), kraj urodzenia, ulica zamieszkania w celu oszacowania minimalnego średniego dochodu oraz zanieczyszczenie środowiska.
2. Wywiad położniczy: cukrzyca ciążowa, przyrost masy ciała, pierwszy, drugi i trzeci trymestr, choroby związane z ciążą.
3. Wywiad prenatalny matki: wskaźnik masy ciała, cukrzyca przedciążowa.
4. Podczas ciąży: glukoza/insulina na czczo, HOMA; ciśnienie krwi, niedokrwistość u matki, leki stosowane przez matkę.
5. Dane dotyczące aktywności fizycznej matek w trzecim trymestrze ciąży na podstawie Kwestionariusza Aktywności Fizycznej Ciąży (PPAQ)
6. Rodzaj dostawy.
7. Po porodzie: Pomiar talii brzucha i skład ciała (% masy tłuszczowej i masy beztłuszczowej) po 3 miesiącach porodu.
8. Rodzaj karmienia piersią.
9. Toksyczne nawyki: palacz przed, w czasie ciąży i karmienia piersią. Spożycie alkoholu lub innych substancji toksycznych przed, w trakcie ciąży i karmienia piersią.

U niemowląt i małych dzieci:

1. Płeć, masa ciała, długość i obwód głowy po urodzeniu, w 3, 9, 18 i 24 miesiącu życia oraz dzienniczek diety w wieku 6, 12, 18 i 24 miesięcy.
2. Częstość występowania chorób alergicznych: Rozpoznanie atopowego zapalenia skóry, astmy, nawracającego skurczu oskrzeli i obecności alergii pokarmowych po 6, 12, 18 i 24 miesiącach.
3. Jakość życia w wieku dwóch lat według rodziców za pomocą kwestionariusza TAPQOL.
4. Wartości mikroelementów.
5. Skład ciała po dwóch latach mierzony metodą densytometryczną.
6. Wykorzystanie ekranów ocenianych za pomocą kwestionariusza SCREENQ wypełnianego przez rodziców.
7. Ocena stanu zdrowia (w tym zdarzenia i leki).
8. Liczba rodzeństwa i pozycja (1., 2....).
9. Ekspozycja na tereny zielone. Wszystkie kwestionariusze zostaną wykorzystane w ich wersji hiszpańskiej.

Analiza statystyczna Badanie statystyczne zostanie przeprowadzone na końcu badania w oparciu o zamiar leczenia. Dobra adhezja jest definiowana przez protokół, taki jak poprawa w trzech punktach w kwestionariuszu 17 produktów spożywczych u matek. Ponieważ główna zmienna dotyczy małych dzieci, rozważymy dobre przestrzeganie DM u tych dzieci zgodnie z wynikiem kwestionariusza KIDMED po 24 miesiącach: ≥8 dobre przestrzeganie zaleceń; 4-7 przyczepność pośrednia; ≤3 niska przyczepność. Jako możliwe zmienne zakłócające wpływ karmienia piersią określa się jako wyłączne (≥ 6 miesiąca życia), mieszane (< 6 miesięcy karmienia mlekiem modyfikowanym) lub sztuczne; płeć dziecka i poziom społeczno-ekonomiczny rodzin zdefiniowany jako miesięczny dochód netto jednostki rodzinnej (< 1300 euro; 1300 euro – 1900 euro; 1900 euro – 2550 euro; 2550 euro – 3550 euro; 3550 euro – 4500 euro ; > 4500 EUR).

Opis danych jakościowych zostanie dokonany w formie częstości bezwzględnych i procentowych, a danych ilościowych z wykorzystaniem średniej i odchylenia standardowego lub mediany i rozstępu międzykwartylowego, w zależności od rozkładu tych danych.

Normalność zmiennych ciągłych będzie badana za pomocą testu Kołmogorowa Smirnowa.

Do porównania grup diet i zmiennych jakościowych zostanie wykorzystany test Chi-Square Pearsona.

W przypadku zmiennych docelowych, mierzonych po dwóch latach, które wykazują różnice w zależności od grup diety, uogólniono modele liniowe w celu dostosowania wpływu diety na opisane wcześniej zmienne uważane za zakłócające. Wszystkie testy statystyczne będą traktowane jako wartości dwustronne i istotne, przy czym p jest mniejsze niż 0,05.