Intervención basada en la dieta mediterránea durante el embarazo y los dos primeros años para la mejora del desarrollo neurológico (CONMED)

Quedará registrado en ClinicalTrials.gov. La aleatorización se realizará en bloques de 50 pacientes (el último de 34 para tener un total de 534 pacientes).

utilizando la función "muestra" del programa estadístico R versión 4.0.2 (Equipo central de R, 2020).

Temas de estudio:

Todas las mujeres embarazadas adultas que asistan a la visita de rutina del primer trimestre desde las 4 semanas + 0 días de gestación hasta las 14 semanas + 6 días de gestación serán candidatas a participar en el estudio.

El estudio se realizará en el Hospital Universitario La Paz, y en centros de salud asociados.

Estimación del tamaño de la muestra:

1. Utilizando la puntuación de desarrollo cognitivo del test Bayleys III a los 2 años: Un tamaño de muestra de 200 pacientes por grupo alcanza una potencia del 80% para rechazar la hipótesis nula de igualdad de medias cuando la diferencia de medias poblacionales es μ1 - μ2 = 123,6 - 118,6 = 5,0 con una desviación estándar de 17,8 para ambos grupos (JAMA Netw Open. 2023) y con un nivel de significancia (alfa) de 0,05 utilizando una prueba t de varianzas iguales para dos muestras.
2. Utilizando el puntaje socioemocional de la prueba Bayleys III: Un tamaño de muestra de 200 pacientes por grupo (para el grupo de dieta y control) alcanza una potencia del 80% para rechazar la hipótesis nula de igualdad de medias cuando la diferencia de medias poblacionales es μ1 - μ2 = 108,6 - 103,4 = 5,2 con una desviación estándar de 18,5 para ambos grupos (JAMA Netw Open. 2023) y con un nivel de significancia (alfa) de 0,05 utilizando una prueba t de dos vías para muestras de varianzas iguales.

Suponiendo una pérdida del 25% (10% en el seguimiento, 15% de fracaso de la intervención nutricional), necesitaríamos un tamaño de muestra de 267 pacientes por grupo.

La estimación del tamaño de la muestra es menor utilizando CBCL con dos medidas repetidas para las variables de resultado. El número de mujeres reclutadas con un poder estadístico de 0,8 y un valor alfa de 0,5 debe ser de 82 bebés por grupo. Suponiendo pérdidas del 25%, un total de 107 por grupo.

Para evaluar objetivamente la adherencia a la dieta MEDITERRÁNEA (MD) se utilizará lo siguiente:

• Cuantificación de compuestos fenólicos totales (CFT) en muestras de orina: Los compuestos fenólicos totales se determinarán en muestras de orina. Para la determinación de compuestos fenólicos totales en orina se seguirá un procedimiento. Método espectrofotométrico utilizando el reactivo de Folin-Ciocalteu, descrito y validado por Medina-Remón et al. Realizaremos una preextracción en fase sólida utilizando placas de 96 pocillos OASIS 30 mg MAX para eliminar interferencias con el reactivo de Folin-Ciocalteu. Para la determinación de CFT se utilizará como referencia el ácido gálico. La creatinina se determinará mediante un método previamente descrito (Jaffé M. et al.) y adaptado para placas de 96 pocillos por Medina-Remón et al. Se preparará una curva de calibración para la creatinina. Los CFT se normalizarán mediante la creatinina y se expresarán como mg equivalentes de ácido gálico/g de creatinina.
• Resonancia magnética, análisis de huellas metabólicas y biomarcadores de ingesta de alimentos específicos y grupos de alimentos, medición precisa, desarrollado y validado en el Imperial College London (doi:10.1016/S2213-8587(16)30419-3, 10.1038/s43016-020-0093-y).

Variables de estudio:

1. Escala de Bayleys versión III que deriva las siguientes cuatro escalas (puntuaciones derivadas de escalares típicos y brutos): (a) cognitiva, (b) lenguaje (receptivo y expresivo), (c) motora (fina y gruesa) y (d) socioemocional.

2. Evaluación de la conducta, problemas externalizantes en el niño (déficit de atención, agresividad) y trastornos internalizantes (ansiedad, depresión) mediante encuestas validadas a padres. Para ello se utilizarán:

   • Lista de verificación de comportamiento infantil (CBCL), los padres responderán este cuestionario.
   • BRIEF-P (Behavior Rating Inventory for Executive Function-Preschool), que es un instrumento diseñado para evaluar la función ejecutiva (FE) de los bebés, como indicador endofenotípico de problemas de externalización, después de dos años. De esta prueba se extraerán los siguientes tres índices:
   • Índice de autocontrol inhibitorio,
   • Índice de flexibilidad
   • Índice de metacognición emergente. Un psicólogo, acreditado para Bayleys III, realizará la evaluación del neurodesarrollo y se evaluarán los cuestionarios, así como el test de Bayleys a ciegas al grupo del niño.
3. Evaluación de objetivos secundarios, influencia de la DM:

3.1. Estado de micronutrientes en el niño. Están relacionados con el estado nutricional de los lactantes y pueden tener un impacto significativo en el desarrollo y la salud del sistema nervioso. Determinaciones de sangre de:

• Ácidos grasos omega-3, especialmente ácido docosahexaenoico (DHA).
• Hierro.
• Proteína transportadora de vitamina D y retinol.
• Calcio, fósforo, magnesio, selenio y zinc. 3.2. Además, se utilizarán muestras de sangre para proteómica y evaluación de cambios epigenéticos (estos últimos también en el padre).

3.3. Composición corporal: la medición de la composición corporal se realizará mediante DEXA (absorciometría de rayos X de energía dual). Esta técnica de rayos X de muy baja dosis determina la composición corporal considerando 3 componentes: tejido magro, grasa y hueso. Los valores obtenidos permiten calcular índices de masa grasa (IMG) y magra (IMM) como indicadores del estado nutricional (Mazess RB et. Alabama. 1990). La densitometría se adquirirá en el software del Densitómetro Lunar GE IDXA: enCORE v17, instalado en el Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Universitario La Paz. 3.4. Daño oxidativo a proteínas, lípidos y ADN en la orina. 3.5. Composición de la leche materna, dado que se ha observado que la ingesta dietética puede modificar la composición de la leche materna (LM), se recolectarán muestras de leche de las madres durante el período de lactancia (a los 3 meses posparto).

3.6. Microbiota. Para conocer la relación que tiene la adherencia a la DM con los cambios en la microbiota de la madre y del lactante, se realizarán análisis de heces, leche y exudado vaginal en la madre y heces en el niño para medición de microbiota y análisis de ácidos grasos de cadena corta en heces.

Recopilación de datos:

En la madre:

1. Datos sociodemográficos de la madre (edad, máximo nivel educativo alcanzado, situación laboral y estatus socioeconómico (salario neto mensual de la unidad familiar), país de nacimiento, calle de residencia para estimar el ingreso mínimo medio y contaminación ambiental.
2. Antecedentes obstétricos: diabetes gestacional, aumento de peso, primer, segundo y tercer trimestre, enfermedades asociadas al embarazo.
3. Antecedentes prenatales maternos: índice de masa corporal, diabetes pregestacional.
4. Durante el embarazo: Glucosa/insulina en ayunas, HOMA; presión arterial, anemia en la madre, medicación materna.
5. Datos sobre la práctica de actividad física de las madres en el tercer trimestre del embarazo a través del Cuestionario de Actividad Física en el Embarazo (PPAQ)
6. Tipo de entrega.
7. Posparto: Medición de cintura abdominal y composición corporal (% masa grasa y masa magra) a los 3 meses del parto.
8. Tipo de lactancia materna.
9. Hábitos tóxicos: fumadora antes, durante el embarazo y la lactancia. Ingestión de alcohol u otras sustancias tóxicas antes, durante el embarazo y la lactancia.

En el bebé-niño pequeño:

1. Sexo, peso, longitud y perímetro cefálico al nacer, a los 3, 9, 18 y 24 meses y diario alimentario a los 6, 12, 18 y 24 meses de edad.
2. Incidencia de enfermedades alérgicas: Diagnósticos de dermatitis atópica, asma, broncoespasmo recurrente y presencia de alergias alimentarias a los 6, 12, 18 y 24 meses.
3. Calidad de vida a los dos años informada por los padres mediante el cuestionario TAPQOL.
4. Valores de micronutrientes.
5. Composición corporal a los dos años medida por densitometría.
6. Uso de pantallas evaluado mediante el SCREENQ, un cuestionario completado por los padres.
7. Evaluación de salud (incluidos eventos y medicamentos).
8. Número de hermanos y puesto (1º, 2º...).
9. Exposición a áreas verdes. Todos los cuestionarios se utilizarán en su versión en español.

Análisis estadístico El estudio estadístico se realizará al final del estudio por intención de tratar. La buena adherencia se define por protocolo como la mejora en tres puntos en el cuestionario de 17 alimentos en las madres. Como la variable principal es en niños pequeños, consideraremos buena adherencia a la DM en estos según la puntuación del cuestionario KIDMED a los 24 meses: ≥8 buena adherencia; 4-7 adherencia intermedia; ≤3 baja adherencia. Como posibles variables de confusión se consideró el efecto de la lactancia materna, definida como exclusiva (≥ 6 meses de edad), mixta (< 6 meses de lactancia con uso de fórmula) o artificial; el sexo del niño y el nivel socioeconómico de las familias definido como los ingresos netos mensuales de la unidad familiar (<1.300€; 1.300€ - 1.900€; 1.900€ - 2.550€; 2.550€ - 3.550€; 3.550€ - 4.500€ ; >4500€).

La descripción de los datos cualitativos se realizará en forma de frecuencias absolutas y porcentajes y los datos cuantitativos mediante media y desviación estándar o mediana y rango intercuartil, dependiendo de la distribución de estos datos.

La normalidad de las variables continuas se estudiará mediante la prueba de Kolmogorov Smirnov.

Para la comparación entre los grupos de dieta y las variables cualitativas se utilizará la prueba de Pearson Chi-Cuadrado.

Para las variables objetivo, medidas a los dos años, que muestran diferencias según los grupos de dieta, se generalizaron modelos lineales para ajustar el efecto de la dieta para las variables consideradas de confusión descritas anteriormente. Todas las pruebas estadísticas se considerarán bilaterales y como valores significativos aquellos p inferiores a 0,05.