Perioperační efekty laterálního bloku quadratus lumborum v perkutánní transhepatální cholangiografii

Frekvence aplikací anestezie bez operačního sálu (ADA) se zvyšuje a získala si významné místo v anesteziologické praxi. Příklady ADA jsou také postupy perkutánní transhepatické cholangiografie (PTC) používané v intervenční radiologii. Často se používá pro diagnostické i terapeutické účely v případech, kdy je z jakéhokoli důvodu pozorována obstrukce žlučových cest. Poskytování vyvážené a pohodlné anestezie během PTC procedur snižuje pooperační komplikace a zvyšuje spokojenost pacienta i lékaře. V PTC lze použít celkovou anestezii, sedoanestezii a regionální anestezii. Vzhledem k perioperačním komplikacím a nežádoucím vedlejším účinkům celkové anestezie není u PTC první volbou. Sedoanestezie a regionální anestezie jsou široce používány v PTC. Pooperační bolest je nejdůležitějším parametrem ovlivňujícím spokojenost pacienta v této operaci. Nedostatečná léčba pooperační bolesti může snížit kvalitu života a způsobit syndromy chronické bolesti. Aby bylo možné účinně bojovat proti bolesti; vedle intravenózních analgetik se často používají regionální metody. U pacientů s PTC lze na dermatom T6-L1 aplikovat blok Erector Spinae Plane Block, Quadratus Lumborum Block (QLB) a subkostální TAP blok. Protože bolest u pacientů s PTC je viscerálního a somatického původu, je bolestí s nejvyšší analgetickou účinností QLB. V literatuře byly definovány 4 různé techniky QLB a tyto techniky jsou; laterální, zadní, přední transmuskulární a intramuskulární. Šíření lokálního anestetika je u intramuskulární techniky relativně nízké, zatímco riziko komplikací je vysoké u transmuskulární techniky. Laterální a posteriorní techniky se však navzájem nepřevyšují a při výběru techniky jsou účinné zkušenosti lékaře. Mechanismus účinku QLB závisí na ipsilaterálním paravertebrálním a epidurálním šíření lokálního anestetika. V literatuře existují studie, že QLB se používá při operacích trupu a břicha; poskytuje účinnou analgezii a snižuje množství spotřebovaného opioidu. Díky všem těmto vlivům se zájem o QLB zvyšuje a jeho používání se stává rozšířeným. Laterální aplikace QLB: V levé laterální poloze dekubitu je křivková (5-1 MHz) USG sonda umístěna do hřebene kyčelního kloubu a subkostální oblasti v úrovni T8-10. Poté je sonda nasměrována posteriorně a kraniálně, aby byla zajištěna detailní vizualizace anterolaterálního povrchu těla obratle s příčným procesem. Sonda je mírně nakloněna, aby bylo možné identifikovat m. psoas major, m. quadratus lumborum a m. erector spinae. Typický obraz těchto 3 svalů tvoří vzor třílistého „jetele“. Při laterálním přístupu v místě, kde končí m. transversus abdominis, se provede hydrodisekce s 2 ml fyziologického séra na laterální stranu m. quadratus lumborum k potvrzení lokalizace. Poté se do této oblasti vstříkne celkem 20 cm3 blokující tekutiny sestávající ze 14 cm3 0,5% bupivakainu a 6 cm3 2% lidokainu. Blokující tekutina se aplikuje v rozdělených dávkách po 5 cm3 s přerušovanou negativní aspirací. Na naší klinice je preferována metoda multimodální anestezie/analgezie u pacientů podstupujících PTC výkon. Blokády periferních nervů (pro všechny pacienty, kteří jsou vhodní a akceptovaní) se běžně používají spolu s intravenózními analgetiky. Aplikovaný blok má za cíl snížit množství perioperačně spotřebovaného opioidu, rychlejší pooperační zotavení, nižší pooperační skóre VAS, nižší spotřebu pooperačních analgetik a časnější mobilizaci. QLB se rutinně aplikuje u vhodných pacientů podstupujících PTC. Do studie budou zahrnuti pacienti, kteří jsou podrobeni sedoanestezii a ti, kteří jsou podrobeni QLB společně se sedoanestezií. Anesteziolog, který zajišťuje vedení anestezie pacientů, a anesteziolog, který monitoruje bolest pacienta, budou různé osoby.