Účinnost modifikovaného torakoabdominálního blokového perichondriálního přístupu (M-TAPA) při laparoskopické cholecystektomii

A. Ošetření pacientů v P1 a P2 před vstupem na operační sál:

1. Každý pacient, který splňuje kritéria způsobilosti, bude požádán o souhlas s tím, aby se stal subjektem této studie. Dokladem souhlasu je podepsání dopisu o ochotě stát se předmětem studie informátorem, dárcem souhlasu a jedním svědkem. Kvalita zotavení pomocí formuláře QoR 40 bude hodnocena před operací a 24 hodin po operaci.
2. Pacienti byli 8 hodin nalačno od pevné stravy před operací, čisté vody až 2 hodiny před operací. Infuze je instalována 2 hodiny před odesláním pacienta na operační sál pomocí 18G intravenózního katétru s Ringer laktátovou tekutinou rychlostí podávání podle hmotnosti pacienta 10 ml/kg/hod.

B. Ošetření pacientů na operačním sále P1 a P2:

1. U obou skupin byla provedena celková anestezie.
2. Celková anestezie začíná preoxygenací po dobu 3-5 minut 100% O2.
3. Pokračuje se v indukci pomocí intravenózního propofolu 2 mg/kg tělesné hmotnosti a intravenózního fentanylu 2 mcg/kg tělesné hmotnosti.
4. Po indukci pacienta pokračujte intravenózním podáním myorelaxans atracurium 0,5 mg/kg tělesné hmotnosti.
5. Po třech minutách je provedena laryngoskopie a intubace pomocí endotracheální kanyly (ETT) o velikosti dle potřeb pacienta.
6. Anestezii udržujte kyslíkem a stlačeným vzduchem v poměru 1 litr: 1 litr a sevofluranem.
7. Všichni pacienti byli provedeni stejným postupem laparoskopické cholecystektomie (technika 4 portů), umbilikální port (5 mm), infraxiphoidální (15-20 mm), laterální průnik pupku a axilární linie (5 mm) a symetrický port asistenta (5 mm). Při tlaku pneumoperitonea 10-12 mmHg.
8. Pokračujte v operaci až do dokončení. Jednu hodinu před dokončením operace je pacientovi podávána profylaxe proti zvracení ondansetron 0,1 mg/kg tělesné hmotnosti intravenózně.

Skupina P1:

1. Pokračujte v přípravě na blokovou proceduru u pacienta.
2. Po připravení potřebných nástrojů a materiálů si anesteziolog, který blok provede, sterilně umyje ruce, použije sterilní plášť a rukavice.
3. Poté je oblast působení dezinfikována, sledem 70% alkohol, betadin, 70% alkohol, poté je instalována sterilní dírková rouška.
4. Provádí se identifikace místa provedení bloku, a to mezi střední klavikulární linií a přední axilární. Průvodce identifikace injekce používá ultrazvuk.
5. Ultrazvukový přístroj využívá lineární sondu umístěnou na chondriu sagitálním řezem na Costa 10, identifikující vnější šikmý sval, vnitřní šikmý sval, transversus abdominis, kostální chrupavku. Stimuplex 22Gx50mm se vstřikuje technikou in-plane. Špička jehly je umístěna pod chondrium.
6. Před aplikací lokálních anestetik se provede negativní aspirace (vyloučení intravaskulární injekce) a hydrodisekce pomocí 0,9% NaCl až 1 - 2 ml k dalšímu zajištění oblasti hrotu jehly. Lokální anestetikum bupivakain 0,25% až 20 ml je pak aplikováno do terénu.
7. Po odstranění vpichu jehly se stejným postupem provede blok na opačné straně.
8. Provádí se hodnocení úspěšnosti bloku M-TAPA a sleduje se výskyt punkce cév, hypotenze, desaturace a bradykardie.
9. Pokud dojde k hypotenzi, je-li tepová frekvence ≥ 60 x/min, bolus fenylefrinu 50 mcg, je-li tepová frekvence > 60 x/min, bolus efedrinu 4 mg IV, dokud se střední arteriální tlak (MAP) nevrátí na výchozí hodnotu. Pokud nedojde ke zlepšení, lze opakovat v 5minutových intervalech. Pokud hypotenze přetrvává, podává se norepinefrin titrací v dávce 0,1 mcg / kg BW / minutu.
10. Pokud dojde k bradykardii s nestabilní hemodynamikou, je pacientovi podána intravenózní injekce atropin sulfátu 0,5 mg.
11. Dojde-li k desaturaci, proveďte fyzikální vyšetření na známky pneumotoraxu (zmizí plicní zvuky, hyperrezonanční poklep), pokud se objeví tenzní pneumotorax, proveďte dekompresi jehlou a další léčbu konzultujte s kolegou z kardiovaskulární hrudní chirurgie (BTKV).

Skupina P2 Neprovádí se blok, po ukončení operace se ihned provádí extubační příprava.

Procedury P1 a P2 po operaci:

1. Po dokončení bloku je pacientovi podána injekce neostigminu a atropin sulfátu k antagonizaci zbývajícího atrakuria, které je stále v těle pacienta. Pacient je extubován poté, co je dýchání pacienta dostatečné a dýchací cesty jsou volné.
2. Pacient je pozorován na zotavovacím pokoji po dobu 2 hodin a převezen na pokoj, pokud nejsou žádné stížnosti a skóre Aldrete je ;9. Stupnice bolesti pomocí numerické hodnotící škály se vyhodnocuje během prvních 0 hodin v zotavovací místnosti. Pozorování v zotavovací místnosti zahrnují: stížnosti pacienta, krevní tlak, puls, EKG, dechovou frekvenci a periferní saturaci se provádějí každých 15 minut, dokud není pacient převezen na pokoj. Výsledky pozorování se zaznamenávají do záznamového archu pacienta o anestezii.
3. Poté, co se pacient přesune na pokoj, tým služby akutní bolesti (APS) vyhodnotí stupnici bolesti pomocí numerické hodnotící škály (NRS) 2, 12, 24 hodin po operaci a údaje o celkové spotřebě opioidů budou zaznamenány na přístroji PCA.
4. Kvalita zotavení bude znovu vyhodnocena 24 hodin po operaci.