Skuteczność zmodyfikowanej blokady nerwu piersiowo-brzusznego z dostępu okołochrzęstnego (M-TAPA) w cholecystektomii laparoskopowej

A. Postępowanie z pacjentami w P1 i P2 przed wejściem na salę operacyjną:

1. Każdy pacjent spełniający kryteria kwalifikacyjne zostanie poproszony o wyrażenie zgody na udział w badaniu. Dowodem zgody jest podpisanie przez informatora, osobę wyrażającą zgodę i jednego świadka oświadczenia o chęci poddania się badaniu. Jakość powrotu do zdrowia na podstawie formularza QoR 40 zostanie oceniona przed operacją i 24 godziny po operacji.
2. Pacjenci byli na czczo przez 8 godzin przed zabiegiem, spożywali pokarmy stałe, czystą wodę do 2 godzin przed zabiegiem. Infuzję wprowadza się na 2 godziny przed wysłaniem pacjenta na salę operacyjną, stosując cewnik dożylny 18G z płynem mleczanowym Ringera, z szybkością podawania dostosowaną do masy ciała pacjenta 10 ml/kg/godz.

B. Postępowanie z pacjentami na sali operacyjnej P1 i P2:

1. W obu grupach wykonano znieczulenie ogólne.
2. Znieczulenie ogólne rozpoczyna się od preoksygenacji przez 3-5 minut 100% O2.
3. Kontynuacja indukcji za pomocą dożylnego propofolu 2 mg/kg mc. i dożylnego fentanylu 2 mcg/kg mc.
4. Po indukcji pacjenta należy kontynuować podawanie dożylne środka zwiotczającego mięśnie atrakurium w dawce 0,5 mg/kg m.c.
5. Po trzech minutach wykonywana jest laryngoskopia i intubacja za pomocą rurki dotchawiczej (ETT) o rozmiarze dostosowanym do potrzeb pacjenta.
6. Utrzymywać znieczulenie tlenem i sprężonym powietrzem w proporcji 1 litr: 1 litr i sewofluran.
7. U wszystkich pacjentów wykonano tę samą procedurę laparoskopowej cholecystektomii (technika 4 portów), portu pępowinowego (5 mm), podwyrostkowego (15–20 mm), bocznego przecięcia pępka z linią pachową (5 mm) i symetrycznego portu asystenta (5 mm). mm). Przy ciśnieniu odmy otrzewnowej 10-12 mmHg.
8. Kontynuuj operację aż do zakończenia. Na godzinę przed zakończeniem zabiegu pacjent otrzymuje profilaktykę przeciwwymiotną ondansetron dożylnie w dawce 0,1 mg/kg mc.

Grupa P1:

1. Kontynuuj przygotowanie pacjenta do zabiegu blokowania.
2. Po przygotowaniu niezbędnych narzędzi i materiałów Anestezjolog wykonujący blok sterylnie myje ręce, używa sterylnego fartucha i rękawiczek.
3. Następnie miejsce działania jest dezynfekowane sekwencją 70% alkohol, betadyna, 70% alkohol, po czym zakłada się sterylną serwetę otworu.
4. Identyfikację miejsca wykonania blokady przeprowadza się pomiędzy linią środkowo-obojczykową a pachą przednią. Przewodnik identyfikacji wstrzyknięć wykorzystuje ultradźwięki.
5. W aparacie ultradźwiękowym wykorzystuje się sondę liniową umieszczoną na chrząstce z nacięciem strzałkowym na Costa 10, identyfikującą mięsień skośny zewnętrzny, skośny wewnętrzny, mięsień poprzeczny brzucha, chrząstkę żebrową. Stimuplex 22Gx50mm wstrzykiwany jest techniką in-plane. Końcówkę igły umieszcza się pod chondrium.
6. Przed wstrzyknięciem leków miejscowo znieczulających wykonuje się aspirację ujemną (z wyłączeniem wstrzyknięć donaczyniowych) i hydrodyssekcję przy użyciu 0,9% NaCl aż 1 - 2 ml w celu dodatkowego zabezpieczenia powierzchni końcówki igły. Następnie w pole wstrzykuje się miejscowo znieczulający bupiwakainę 0,25% w ilości aż 20 ml.
7. Po usunięciu wstrzyknięcia igły wykonuje się blokadę tą samą procedurą po przeciwnej stronie.
8. Przeprowadza się ocenę skuteczności blokady M-TAPA i monitoruje występowanie przebicia naczyń krwionośnych, niedociśnienia, desaturacji i bradykardii.
9. W przypadku wystąpienia niedociśnienia, jeśli częstość tętna wynosi ≥ 60 x / minutę, bolus fenylefryny 50 mcg, jeśli częstość tętna wynosi > 60 x / minutę, bolus efedryny 4 mg dożylnie do czasu, aż średnie ciśnienie tętnicze (MAP) powróci do wartości wyjściowej. Jeżeli nie ma poprawy, zabieg można powtórzyć w odstępach 5-minutowych. Jeżeli niedociśnienie utrzymuje się, norepinefrynę podaje się stopniowo w dawce 0,1 mcg/kg mc./min.
10. Jeśli wystąpi bradykardia z niestabilną hemodynamiką, pacjentowi podaje się dożylnie 0,5 mg siarczanu atropiny.
11. W przypadku wystąpienia desaturacji należy przeprowadzić badanie fizykalne pod kątem objawów odmy opłucnowej (zanikanie dźwięków płuc, hiperrezonansowe uderzenia). W przypadku wystąpienia odmy prężnej należy przeprowadzić dekompresję igłą, a następnie skonsultować się ze współpracownikiem chirurgii klatki piersiowej (BTKV) w celu dalszego leczenia.

Grupa P2 Nie wykonuje się blokady, po zakończeniu operacji od razu przystępuje się do przygotowania do ekstubacji.

Procedury P1 i P2 po zabiegu:

1. Po zakończeniu blokady pacjentowi podaje się zastrzyk neostygminy i siarczanu atropiny w celu zantagonizowania leku atrakurium pozostałego w organizmie pacjenta. Pacjenta ekstubuje się, gdy jego oddech jest odpowiedni, a drogi oddechowe są drożne.
2. Pacjent pozostaje pod obserwacją na sali pooperacyjnej przez 2 godziny i zostaje przeniesiony na salę, jeśli nie ma żadnych dolegliwości, a liczba punktów w skali Aldrete wynosi ;9. Skala bólu przy użyciu Numerycznej Skali Oceny jest oceniana przez pierwsze 0 godzin pobytu na sali pooperacyjnej. Obserwacje na sali pooperacyjnej obejmują: dolegliwości pacjenta, ciśnienie krwi, tętno, EKG, częstość oddechów i saturację obwodową prowadzone są co 15 minut do momentu przeniesienia pacjenta na salę. Wyniki obserwacji zapisywane są w karcie znieczulenia pacjenta.
3. Po przeniesieniu pacjenta na salę zespół ds. leczenia bólu ostrego (APS) oceni skalę bólu za pomocą Numerycznej Skali Oceny (NRS) po 2, 12 i 24 godzinach po operacji, a dane dotyczące całkowitego spożycia opioidów zostaną zapisane na urządzeniu PCA.
4. Jakość wyzdrowienia zostanie ponownie oceniona 24 godziny po operacji.