Epidemiologie kožní leishmaniózy v Nigeru, Mali, Togo: Mapování klinických případů, druhů, rezervoárů a vektorů onemocnění (LEISHAFRICA)

Leishmanióza je parazitóza běžná u lidí a zvířat (anthropozoonóza), způsobená bičíkovitými prvoky zvanými Leishmanias, přenášená infekčním kousnutím krev sající samice dvoukřídlého hmyzu zvaného sandfly. Rezervoáry parazitů jsou divocí hlodavci, lidé, psi. Mnoho druhů leishmanií může infikovat člověka mnoha klinickými obrazy, které zahrnují viscerální, lokalizované, difuzní kožní formy a mukokutánní formy.

Kožní leishmanióza (CL) je opomíjené tropické onemocnění, jehož přenos na člověka je založen na kousnutí písečnými muškami, které byly dříve kontaminovány v nádržích savců. Na celém světě je ročně hlášeno více než 200 000 nových případů. Zatímco Amerika a Blízký nebo Střední východ jsou nejdůležitější oblasti, týká se to také subsaharské Afriky. V systematickém přehledu literatury publikované v roce 2018 Sunyoto et al. identifikovali 54 klinických a epidemiologických studií o LC v subsaharské Africe. Publikace byly nalezeny ve 13 ze 48 zemí subsaharské Afriky. Tento přehled poukázal na nekonzistentní hlášení případů, zjevnou nedostatečnou publikaci a chybějící údaje týkající se přesné incidence CL a jeho přenosových faktorů, zejména v západní Africe.

Kožní leishmanióza je skutečně široce popsána ve východní Africe, kde bylo provedeno mnoho studií v Etiopii, Keni a Súdánu. Přítomnost Leishmania major a Leishmania aethiopica je dobře zdokumentována a je studována dynamika infekce a její rizikové faktory. Na druhou stranu v západní Africe jsou data roztříštěnější. Nemoc je historicky hlášena v „pásu kožní leishmaniózy“, sahelském pásu polosuchých zón rozprostírajících se od Senegalu po Súdán. WHO nicméně odhaduje, že skutečný počet kontaminací LC v subregionu je 5 až 10krát vyšší, než se uvádí.

V letech 2015 až 2017 tak nebyly v subregionu hlášeny žádné případy, což není příliš věrohodné s ohledem na dynamiku hlášení v předchozích či následujících letech. V období 2004–2008 bylo hlášeno pouze 155 případů ročně v těchto zemích: Ghana, Mali, Kamerun, Nigérie, Senegal, Demokratická republika Kongo a Pobřeží slonoviny. Pro sousední země s podobným ekologickým kontextem, jako je Niger, Benin, Guinea nebo Burkina Faso, nebyly k dispozici žádné údaje. Pravděpodobně tato země hlásí případy nejpravidelněji, s mezi 500 a 1500 případy ročně v letech 1995 až 2015. V letech 2007 až 2010 však nebyl hlášen žádný případ, což se zdá být obtížné vědecky vysvětlit a opět svědčí o nedostatku diagnózy nebo hlášení.

WHO zavádí „profily zemí“ o epidemiologii LC pro každou endemickou zemi a navrhuje regionální programy pro kontrolu této nemoci. Je třeba poznamenat, že zatímco země východní Afriky jako Keňa nebo Etiopie mají dobře zdokumentovaný profil, pro země západní Afriky není k dispozici žádný profil. Kromě toho nebyl vytvořen žádný regionální program pro subsaharskou Afriku, na rozdíl od regionů Ameriky, jihovýchodní Asie, východního Středomoří nebo Evropy. Tyto absence ukazují, jak je tento problém veřejného zdraví v africkém regionu zanedbáván.

Ghana byla považována za neendemickou pro CL až do velkého vypuknutí v letech 2002-2003. Poté bylo diagnostikováno více než 2000 případů, a to po aktivním screeningu, po počátečním epidemickém signálu pouze asi patnácti případů. Je tedy možné, že v některých oblastech země zůstaly neodhaleny další epidemie nebo dokonce sporadická přítomnost. Je třeba poznamenat, že region epidemie (okres Ho, region Volta) sousedil se sousedním Togem a svědectví shromážděná v postižených komunitách naznačovala importovanou patologii. Navíc je třeba poznamenat, že tato epidemická oblast v Ghaně se nacházela v lesní oblasti, tedy mimo klasicky popisovaný pás LC a polosuché oblasti obecně inkriminované. Tento příklad ilustruje potřebu prozkoumat epidemiologii LC v oblastech, které jsou svým klimatem považovány za neendemické.

V pozdější studii provedené v roce 2015 v 15 vesnicích postižených touto epidemií byly odebrány vzorky k izolaci kmenů patřících do komplexu Leishmania enriettii ze tří plodin. Tento vzácně popsaný druh nebyl obecně považován za patogenní pro člověka. Tento příklad ilustruje potřebu lepší diagnostiky druhů v některých oblastech, kde je Leishmania major považována za jediný dotčený druh, i když nedávné údaje toto tvrzení s jistotou nepotvrzují. Diagnóza kožní leishmaniózy v západní Africe je příliš často založena na jednoduché klinické diagnóze, někdy podpořené parazitologickým stěrem. To však neumožňuje diagnózu urážlivého druhu Leishmania. Nedostatek molekulární biologie v izolovaných oblastech nebo populacích s omezenými zdroji brání přesným znalostem o příslušných druzích.

Pokud jde o ošetření, je často nedostupné z důvodu ceny nebo logistických omezení souvisejících s dopravou. Meglumin antimoniát je léčba první volby v Senegalu, ale je zřídka dostupná, zatímco metronidazol se používá v Nigeru. Jeho účinnost však nebyla silně prokázána. V Mali dermatologové používají kryoterapii a termoterapii a vzácněji meglumin antimonit. K léčbě bakteriální superinfekce se také používají masti na bázi cyklinu.

V celém subregionu pacienti často přicházejí o sledování kvůli vysokým nákladům na dopravu pro obyvatelstvo ve venkovských oblastech, které jsou převážně ohroženy. Nedostatek následných konzultací neumožňuje spolehlivě posoudit podíl pacientů, kteří se spontánně uzdraví, pacientů vyžadujících aktivní léčbu, účinnost různých nabízených léčebných postupů a také možné následky (znetvoření jizev atd.) absence aktivní léčby. Prospektivní kohorta s aktivním sledováním pacienta by poskytla cenná data pro posouzení, zda jsou či nejsou potřeba nové možnosti léčby.

Celkově se tedy jeví jako relevantní přesněji zmapovat výskyt LC v západní Africe, identifikovat v molekulární biologii odpovědné druhy Leishmania, prohloubit znalosti o zahrnutých vektorech a rezervoárech a vyhodnotit účinnost a užitečnost současných terapeutických možností.