Epidemiologia da leishmaniose cutânea no Níger, Mali, Togo: mapeamento de casos clínicos, espécies, reservatórios e vetores da doença (LEISHAFRICA)

A leishmaniose é uma parasitose comum a humanos e animais (antropozoonose), causada por protozoários flagelados denominados Leishmanias, transmitidos pela picada infectante da fêmea hematófaga de um inseto díptero denominado flebotomíneo. Os reservatórios do parasita são roedores selvagens, humanos, cães. Muitas espécies de leishmania podem infectar humanos com uma multiplicidade de quadros clínicos que incluem formas cutâneas viscerais, localizadas, difusas e formas mucocutâneas.

A leishmaniose cutânea (LC) é uma doença tropical negligenciada cuja transmissão ao homem se baseia na picada de flebotomíneos previamente contaminados em reservatórios de mamíferos. Em todo o mundo, mais de 200.000 novos casos são notificados anualmente. Embora as Américas e o Próximo ou Médio Oriente sejam as áreas mais importantes, a África Subsariana também está em causa. Numa revisão sistemática da literatura publicada em 2018, Sunyoto et al. identificou 54 estudos clínicos e epidemiológicos sobre CL na África Subsaariana. Foram encontradas publicações em 13 dos 48 países da África Subsaariana. Esta avaliação destacou a notificação inconsistente de casos, a clara subpublicação e lacunas de dados relativamente à incidência exacta da LC e aos seus factores de transmissão, particularmente na África Ocidental.

Na verdade, a leishmaniose cutânea é amplamente descrita na África Oriental, onde muitos estudos foram realizados na Etiópia, no Quénia e no Sudão. A presença de Leishmania major e Leishmania aethiopica está bem documentada e a dinâmica da infecção e seus fatores de risco são estudados. Na África Ocidental, por outro lado, os dados são mais fragmentados. A doença é historicamente relatada no "Cinturão da Leishmaniose Cutânea", uma faixa de zonas semiáridas do Sahel que se estende do Senegal ao Sudão. No entanto, a OMS estima que o número real de contaminações por LC na sub-região é 5 a 10 vezes superior ao relatado.

Assim, não foram notificados casos entre 2015 e 2017 na sub-região, o que não é muito credível tendo em conta a dinâmica das declarações durante os anos anteriores ou seguintes. Durante o período 2004-2008, foram notificados apenas 155 casos por ano, nos seguintes países: Gana, Mali, Camarões, Nigéria, Senegal, RDC e Costa do Marfim. Não estavam disponíveis dados para países vizinhos com contextos ecológicos semelhantes, como o Níger, o Benim, a Guiné ou o Burkina Faso. Este último é provavelmente o país que notifica casos com mais regularidade, com entre 500 e 1.500 casos/ano entre 1995 e 2015. No entanto, não foi notificado nenhum caso entre 2007 e 2010, o que parece difícil de explicar cientificamente e atesta novamente a falta de diagnóstico ou notificação.

A OMS estabelece “perfis nacionais” sobre a epidemiologia da LC para cada país endémico e concebe programas regionais para controlar a doença. Deve-se notar que, embora os países da África Oriental, como o Quénia ou a Etiópia, tenham um perfil bem documentado, nenhum perfil está disponível para os países da África Ocidental. Além disso, não foi criado nenhum programa regional para a África Subsariana, ao contrário das regiões das Américas, do Sudeste Asiático, do Mediterrâneo Oriental ou da Europa. Estas ausências mostram o quão negligenciado é este problema de saúde pública na Região Africana.

O Gana foi considerado não endémico para a LC até um grande surto em 2002-2003. Mais de 2.000 casos foram então diagnosticados, e isto após um rastreio activo, após um sinal epidémico inicial de apenas cerca de quinze casos. É, portanto, possível que outras epidemias, ou mesmo uma presença esporádica, tenham passado despercebidas em algumas áreas do país. De referir que a região da epidemia (distrito de Ho, região de Volta) fazia fronteira com o vizinho Togo, e os testemunhos recolhidos nas comunidades afectadas sugeriam uma patologia importada. Além disso, deve notar-se que esta área epidémica no Gana estava localizada numa região florestal, portanto fora do Cinturão LC classicamente descrito e as áreas semiáridas geralmente incriminadas. Este exemplo ilustra a necessidade de explorar a epidemiologia da LC em áreas que são consideradas não endémicas pelo seu clima.

Num estudo posterior realizado em 2015 em 15 aldeias afectadas por esta epidemia, foram recolhidas amostras para isolar estirpes pertencentes ao complexo Leishmania enriettii de três culturas. Esta espécie raramente descrita não era geralmente considerada patogênica para humanos. Este exemplo ilustra a necessidade de um melhor diagnóstico das espécies em algumas áreas onde a Leishmania major é considerada a única espécie envolvida, embora dados recentes não apoiem esta afirmação com certeza. O diagnóstico da leishmaniose cutânea na África Ocidental baseia-se muitas vezes num simples diagnóstico clínico, por vezes apoiado por um esfregaço parasitológico. No entanto, isto não permite o diagnóstico das espécies agressoras de Leishmania. A falta de biologia molecular em áreas isoladas ou populações com recursos limitados impede o conhecimento preciso das espécies envolvidas.

Quanto ao tratamento, muitas vezes é inacessível devido ao seu preço ou aos constrangimentos logísticos relacionados com o transporte. O antimoniato de meglumina é o tratamento de primeira linha no Senegal, mas raramente está disponível, enquanto o metronidazol é usado no Níger. No entanto, a sua eficácia não foi fortemente demonstrada. No Mali, os dermatologistas utilizam crioterapia e termoterapia e, mais raramente, antimoniato de meglumina. Pomadas à base de ciclina também são usadas para tratar superinfecções bacterianas.

Em toda a sub-região, os pacientes são frequentemente perdidos no acompanhamento, devido ao elevado custo do transporte para as populações nas zonas rurais, que estão principalmente em risco. A falta de consultas de acompanhamento não permite avaliar com segurança a proporção de pacientes que se recuperam espontaneamente, aqueles que necessitam de tratamento ativo, a eficácia dos diversos tratamentos oferecidos, bem como as possíveis sequelas (cicatrizes desfigurantes, etc.) no ausência de tratamento ativo. Uma coorte prospectiva com acompanhamento ativo dos pacientes forneceria dados valiosos para avaliar se novas opções de tratamento são ou não necessárias.

Globalmente, parece, portanto, relevante mapear com mais precisão a incidência da LC na África Ocidental, identificar na biologia molecular as espécies de Leishmania responsáveis, aprofundar o conhecimento sobre os vectores e reservatórios envolvidos e avaliar a eficácia e a utilidade das actuais opções terapêuticas.