Epidemiología de la leishmaniasis cutánea en Níger, Malí y Togo: mapeo de casos clínicos, especies, reservorios y vectores de la enfermedad (LEISHAFRICA)

La leishmaniasis es una parasitosis común en humanos y animales (antropozoonosis), causada por un protozoo flagelado llamado Leishmanias, transmitida por la picadura infecciosa de la hembra chupadora de sangre de un insecto díptero llamado flebótomo. Los reservorios de parásitos son roedores salvajes, humanos y perros. Muchas especies de leishmania pueden infectar a los humanos con una multiplicidad de cuadros clínicos que incluyen formas cutáneas viscerales, localizadas, difusas y formas mucocutáneas.

La leishmaniasis cutánea (LC) es una enfermedad tropical desatendida cuya transmisión al ser humano se basa en la picadura de flebotomos previamente contaminados en reservorios de mamíferos. Cada año se notifican más de 200.000 nuevos casos en todo el mundo. Si bien las Américas y el Cercano o Medio Oriente son las áreas más importantes, el África subsahariana también está preocupada. En una revisión sistemática de la literatura publicada en 2018, Sunyoto et al. identificó 54 estudios clínicos y epidemiológicos sobre LC en África subsahariana. Se encontraron publicaciones en 13 de los 48 países del África subsahariana. Esta revisión destacó la notificación de casos inconsistente, una clara falta de publicación y lagunas de datos con respecto a la incidencia exacta de CL y sus factores de transmisión, particularmente en África occidental.

De hecho, la leishmaniasis cutánea está ampliamente descrita en África Oriental, donde se han llevado a cabo muchos estudios en Etiopía, Kenia y Sudán. La presencia de Leishmania major y Leishmania aethiopica está bien documentada y se estudia la dinámica de la infección y sus factores de riesgo. En África occidental, por el contrario, los datos están más fragmentados. Históricamente, la enfermedad se ha descrito en el "cinturón de leishmaniasis cutánea", una franja saheliana de zonas semiáridas que se extiende desde Senegal hasta Sudán. Sin embargo, la OMS estima que el número real de contaminaciones por LC en la subregión es de 5 a 10 veces mayor de lo informado.

Así, entre 2015 y 2017 no se reportaron casos en la subregión, lo que resulta poco creíble dada la dinámica de las declaraciones durante los años anteriores o siguientes. Durante el período 2004-2008, sólo se notificaron 155 casos por año en los siguientes países: Ghana, Malí, Camerún, Nigeria, Senegal, República Democrática del Congo y Costa de Marfil. No hubo datos disponibles para países vecinos con contextos ecológicos similares, como Níger, Benin, Guinea o Burkina Faso. Este último es probablemente el país que notifica casos con mayor regularidad, con entre 500 y 1.500 casos/año entre 1995 y 2015. Sin embargo, entre 2007 y 2010 no se registró ningún caso, lo que parece difícil de explicar científicamente y demuestra una vez más una falta de diagnóstico o notificación.

La OMS establece "perfiles de países" sobre la epidemiología del CP para cada país endémico y diseña programas regionales para controlar la enfermedad. Cabe señalar que, si bien los países de África Oriental, como Kenia o Etiopía, tienen un perfil bien documentado, no hay ningún perfil disponible para los países de África Occidental. Además, no se ha creado ningún programa regional para el África subsahariana, a diferencia de las regiones de las Américas, el Sudeste Asiático, el Mediterráneo Oriental o Europa. Estas ausencias muestran cuán descuidado está este problema de salud pública en la región africana.

Ghana se consideraba no endémica de CL hasta que se produjo un brote importante en 2002-2003. Luego se diagnosticaron más de 2.000 casos, y esto después de un examen activo, tras una señal epidémica inicial de sólo unos quince casos. Por tanto, es posible que otras epidemias, o incluso una presencia esporádica, hayan pasado desapercibidas en algunas zonas del país. Cabe señalar que la región de la epidemia (distrito de Ho, región del Volta) limitaba con el vecino Togo, y los testimonios recogidos en las comunidades afectadas sugerían una patología importada. Además, cabe señalar que esta zona epidémica en Ghana estaba situada en una región forestal, por lo tanto fuera del cinturón LC clásicamente descrito y de las zonas semiáridas generalmente incriminadas. Este ejemplo ilustra la necesidad de explorar la epidemiología de LC en áreas que se consideran no endémicas por su clima.

En un estudio posterior realizado en 2015 en 15 pueblos afectados por esta epidemia, se tomaron muestras para aislar cepas pertenecientes al complejo Leishmania enriettii de tres cultivos. Esta especie raramente descrita generalmente no se consideraba patógena para los humanos. Este ejemplo ilustra la necesidad de un mejor diagnóstico de especies en algunas áreas donde se considera que Leishmania major es la única especie involucrada, aunque datos recientes no respaldan esta afirmación con certeza. El diagnóstico de la leishmaniasis cutánea en África occidental se basa con demasiada frecuencia en un simple diagnóstico clínico, a veces respaldado por un frotis parasitológico. Sin embargo, esto no permite el diagnóstico de la especie causante de Leishmania. La falta de biología molecular en zonas aisladas o poblaciones con recursos limitados impide un conocimiento preciso de las especies implicadas.

En cuanto al tratamiento, muchas veces resulta inaccesible debido a su precio o a las limitaciones logísticas relacionadas con el transporte. El antimoniato de meglumina es el tratamiento de primera línea en Senegal, pero rara vez está disponible, mientras que el metronidazol se utiliza en Níger. Sin embargo, su eficacia no ha sido firmemente demostrada. En Malí, los dermatólogos utilizan la crioterapia y la termoterapia y, más raramente, el antimoniato de meglumina. Los ungüentos a base de ciclina también se utilizan para tratar la sobreinfección bacteriana.

En toda la subregión, los pacientes con frecuencia se pierden durante el seguimiento debido al alto costo del transporte para las poblaciones de las zonas rurales, que están principalmente en riesgo. La falta de consultas de seguimiento no permite evaluar de forma fiable la proporción de pacientes que se recuperan espontáneamente, los que requieren un tratamiento activo, la eficacia de los distintos tratamientos ofrecidos así como las posibles secuelas (cicatrices desfigurantes, etc.) en el ausencia de tratamiento activo. Una cohorte prospectiva con seguimiento activo de los pacientes proporcionaría datos valiosos para evaluar si se necesitan o no nuevas opciones de tratamiento.

En general, parece relevante mapear con mayor precisión la incidencia de LC en África occidental, identificar en biología molecular las especies de Leishmania responsables, profundizar el conocimiento sobre los vectores y reservorios involucrados y evaluar la efectividad y utilidad de las opciones terapéuticas actuales.