Epidemiologia leiszmaniozy skórnej w Nigrze, Mali i Togo: mapowanie przypadków klinicznych, gatunków, zbiorników i wektorów choroby (LEISHAFRICA)

Leiszmanioza to pasożytnicza choroba występująca często u ludzi i zwierząt (antropozoonoza), wywoływana przez pierwotniaki wiciowate zwane Leishmanias, przenoszona przez zakaźne ukąszenie krwiopijnej samicy muchówki zwanej muchą piaskową. Rezerwuarem pasożytów są dzikie gryzonie, ludzie i psy. Wiele gatunków leiszmanii może zakażać ludzi wieloma obrazami klinicznymi, które obejmują postacie trzewne, zlokalizowane, rozproszone postacie skórne i postacie śluzówkowo-skórne.

Leiszmanioza skórna (CL) to zaniedbana choroba tropikalna, której przenoszenie na ludzi następuje w wyniku ukąszeń much piaskowych skażonych wcześniej zbiornikami wodnymi ssaków. Na całym świecie co roku odnotowuje się ponad 200 000 nowych przypadków. Choć najważniejszymi obszarami są Ameryki oraz Bliski i Środkowy Wschód, niepokój dotyczy także Afryki Subsaharyjskiej. W systematycznym przeglądzie literatury opublikowanym w 2018 roku Sunyoto i in. zidentyfikowali 54 badania kliniczne i epidemiologiczne dotyczące LC w Afryce Subsaharyjskiej. Publikacje znaleziono w 13 z 48 krajów Afryki Subsaharyjskiej. W przeglądzie tym zwrócono uwagę na niespójne opisy przypadków, wyraźne niedostateczne publikacje i luki w danych dotyczących dokładnej częstości występowania CL i czynników jej przenoszenia, szczególnie w Afryce Zachodniej.

Rzeczywiście, leiszmanioza skórna jest szeroko opisana w Afryce Wschodniej, gdzie przeprowadzono wiele badań w Etiopii, Kenii i Sudanie. Obecność Leishmania major i Leishmania aethiopica jest dobrze udokumentowana, badana jest także dynamika infekcji i jej czynniki ryzyka. Z kolei w Afryce Zachodniej dane są bardziej fragmentaryczne. W przeszłości choroba występowała w „pasie leiszmaniozy skórnej”, sahelijskim pasie stref półsuchych rozciągającym się od Senegalu po Sudan. Niemniej jednak WHO szacuje, że rzeczywista liczba zanieczyszczeń LC w podregionie jest od 5 do 10 razy wyższa niż podana.

Tym samym w latach 2015-2017 w subregionie nie zgłoszono żadnych przypadków, co jest mało wiarygodne, biorąc pod uwagę dynamikę zgłoszeń w latach poprzednich i kolejnych. W latach 2004–2008 zgłaszano zaledwie 155 przypadków rocznie w następujących krajach: Ghana, Mali, Kamerun, Nigeria, Senegal, DRK i Wybrzeże Kości Słoniowej. Brak danych dla krajów sąsiadujących o podobnym kontekście ekologicznym, takich jak Niger, Benin, Gwinea czy Burkina Faso. Ten ostatni kraj jest prawdopodobnie krajem zgłaszającym przypadki najczęściej – od 500 do 1500 przypadków rocznie w latach 1995–2015. Niemniej jednak w latach 2007–2010 nie zgłoszono żadnego przypadku, co wydaje się trudne do wyjaśnienia naukowego i ponownie świadczy o braku diagnozy lub raportowania.

WHO ustanawia „profile krajowe” dotyczące epidemiologii LC dla każdego kraju endemicznego i opracowuje regionalne programy kontroli choroby. Należy zauważyć, że chociaż kraje Afryki Wschodniej, takie jak Kenia czy Etiopia, mają dobrze udokumentowany profil, żaden profil nie jest dostępny dla krajów Afryki Zachodniej. Ponadto nie utworzono żadnego programu regionalnego dla Afryki Subsaharyjskiej, w przeciwieństwie do regionów obu Ameryk, Azji Południowo-Wschodniej, wschodniej części Morza Śródziemnego czy Europy. Te nieobecności pokazują, jak zaniedbany jest ten problem zdrowia publicznego w regionie Afryki.

Ghanę uznawano za gatunek nieendemiczny dla CL aż do wybuchu dużej epidemii w latach 2002–2003. Następnie zdiagnozowano ponad 2000 przypadków, i to po aktywnym badaniu przesiewowym, po początkowym sygnale epidemicznym obejmującym zaledwie około piętnastu przypadków. Możliwe jest zatem, że w niektórych obszarach kraju inne epidemie lub nawet ich sporadyczne występowanie pozostały niewykryte. Należy zauważyć, że region epidemii (dystrykt Ho, region Volta) graniczył z sąsiednim Togo, a zeznania zebrane w dotkniętych społecznościach sugerowały patologię importowaną. Co więcej, należy zauważyć, że ten obszar epidemii w Ghanie znajdował się w regionie leśnym, a zatem poza klasycznie opisywanym pasem LC i ogólnie uznawanymi za obszary półsuche. Przykład ten ilustruje potrzebę zbadania epidemiologii LC na obszarach, które ze względu na klimat są uważane za nieendemiczne.

W późniejszym badaniu przeprowadzonym w 2015 roku w 15 wioskach dotkniętych tą epidemią pobrano próbki w celu wyizolowania szczepów należących do kompleksu Leishmania enriettii z trzech upraw. Ten rzadko opisywany gatunek nie był powszechnie uważany za chorobotwórczy dla człowieka. Przykład ten ilustruje potrzebę lepszej diagnostyki gatunków na niektórych obszarach, gdzie uważa się, że Leishmania major jest jedynym zaangażowanym gatunkiem, chociaż najnowsze dane nie potwierdzają z całą pewnością tego stwierdzenia. Rozpoznanie leiszmaniozy skórnej w Afryce Zachodniej zbyt często opiera się na prostej diagnozie klinicznej, czasami popartej rozmazem parazytologicznym. Nie pozwala to jednak na rozpoznanie szkodliwego gatunku Leishmania. Brak biologii molekularnej na izolowanych obszarach lub w populacjach o ograniczonych zasobach uniemożliwia dokładną wiedzę na temat danego gatunku.

Jeśli chodzi o leczenie, często jest ono niedostępne ze względu na cenę lub ograniczenia logistyczne związane z transportem. Antymonian megluminy jest lekiem pierwszego rzutu w Senegalu, ale jest rzadko dostępny, natomiast w Nigrze stosuje się metronidazol. Jednak jego skuteczność nie została mocno udowodniona. W Mali dermatolodzy stosują krioterapię i termoterapię, rzadziej antymonian megluminy. Maści na bazie cyklin są również stosowane w leczeniu nadkażenia bakteryjnego.

W całym subregionie pacjenci często nie są objęci opieką kontrolną ze względu na wysokie koszty transportu dla ludności wiejskiej, która jest głównie narażona na ryzyko. Brak konsultacji kontrolnych nie pozwala na wiarygodną ocenę odsetka pacjentów, którzy wyzdrowieli samoistnie, wymagających aktywnego leczenia, skuteczności poszczególnych zabiegów i ewentualnych następstw (szpecące blizny itp.) w przebiegu choroby. brak aktywnego leczenia. Prospektywna kohorta z aktywną obserwacją pacjentów dostarczyłaby cennych danych do oceny, czy potrzebne są nowe opcje leczenia.

Ogólnie rzecz biorąc, wydaje się zatem istotne dokładniejsze mapowanie częstości występowania LC w Afryce Zachodniej, identyfikacja w biologii molekularnej odpowiedzialnego gatunku Leishmania, pogłębianie wiedzy na temat wektorów i rezerwuarów oraz ocena skuteczności i przydatności obecnych opcji terapeutycznych.