Epidemiologia della leishmaniosi cutanea in Niger, Mali, Togo: mappatura di casi clinici, specie, serbatoi e vettori della malattia (LEISHAFRICA)

La leishmaniosi è una parassitosi comune all'uomo e agli animali (antropozoonosi), causata da protozoi flagellati chiamati Leishmania, trasmessi dalla puntura infettiva della femmina succhiasangue di un insetto dittero chiamato flebotomi. I serbatoi dei parassiti sono roditori selvatici, esseri umani, cani. Molte specie di leishmania possono infettare l'uomo con una molteplicità di quadri clinici che comprendono forme cutanee viscerali, localizzate, diffuse e forme mucocutanee.

La leishmaniosi cutanea (CL) è una malattia tropicale trascurata la cui trasmissione all'uomo si basa sulla puntura di flebotomi precedentemente contaminati nei serbatoi dei mammiferi. In tutto il mondo vengono segnalati ogni anno più di 200.000 nuovi casi. Sebbene le Americhe e il Vicino e Medio Oriente siano le aree più importanti, è interessata anche l’Africa subsahariana. In una revisione sistematica della letteratura pubblicata nel 2018, Sunyoto et al. identificato 54 studi clinici ed epidemiologici sulla LC nell'Africa sub-sahariana. Sono state trovate pubblicazioni in 13 dei 48 paesi dell’Africa sub-sahariana. Questa revisione ha evidenziato una segnalazione di casi incoerente, una chiara sottopubblicazione e lacune nei dati riguardanti l’esatta incidenza della CL e i suoi fattori di trasmissione, in particolare nell’Africa occidentale.

La leishmaniosi cutanea, infatti, è ampiamente descritta nell’Africa orientale, dove sono stati condotti numerosi studi in Etiopia, Kenya e Sudan. La presenza di Leishmania major e Leishmania aethiopica è ben documentata e vengono studiate la dinamica dell'infezione e i suoi fattori di rischio. In Africa Occidentale, invece, i dati sono più frammentati. La malattia è storicamente segnalata nella “cintura della leishmaniosi cutanea”, una fascia saheliana di zone semiaride che si estende dal Senegal al Sudan. L'OMS stima tuttavia che il numero reale di contaminazioni da LC nella subregione sia da 5 a 10 volte superiore a quello riportato.

Pertanto, tra il 2015 e il 2017 nella subregione non è stato segnalato alcun caso, il che non è molto credibile se si considera la dinamica delle dichiarazioni negli anni precedenti o successivi. Nel periodo 2004-2008 sono stati segnalati solo 155 casi all’anno nei seguenti paesi: Ghana, Mali, Camerun, Nigeria, Senegal, RDC e Costa d’Avorio. Non erano disponibili dati per i paesi vicini con contesti ecologici simili, come Niger, Benin, Guinea o Burkina Faso. Quest’ultimo è probabilmente il paese che segnala i casi con maggiore regolarità, con tra 500 e 1500 casi/anno tra il 1995 e il 2015. Tuttavia, tra il 2007 e il 2010 non è stato segnalato alcun caso, il che sembra difficile da spiegare scientificamente e testimonia ancora una volta una mancanza di diagnosi o di segnalazione.

L'OMS stabilisce "profili nazionali" sull'epidemiologia della LC per ciascun paese endemico e progetta programmi regionali per controllare la malattia. Va notato che mentre i paesi dell’Africa orientale come il Kenya o l’Etiopia hanno un profilo ben documentato, per i paesi dell’Africa occidentale non è disponibile alcun profilo. Inoltre, non è stato istituito alcun programma regionale per l’Africa subsahariana, a differenza delle regioni delle Americhe, del Sud-est asiatico, del Mediterraneo orientale o dell’Europa. Queste assenze dimostrano quanto questo problema di sanità pubblica sia trascurato nella regione africana.

Il Ghana era considerato non endemico del CL fino a quando non si verificò una grave epidemia nel 2002-2003. Sono stati poi diagnosticati più di 2000 casi, e ciò dopo uno screening attivo, a seguito di un primo segnale epidemico di soli una quindicina di casi. È quindi possibile che altre epidemie, o anche una presenza sporadica, siano rimaste inosservate in alcune zone del Paese. Va notato che la regione dell’epidemia (distretto di Ho, regione di Volta) confinava con il vicino Togo, e le testimonianze raccolte nelle comunità colpite facevano pensare ad una patologia importata. Inoltre, è opportuno precisare che tale area epidemica in Ghana era localizzata in una regione forestale, quindi al di fuori della LC Belt classicamente descritta e delle aree semiaride generalmente incriminate. Questo esempio illustra la necessità di esplorare l’epidemiologia della LC in aree considerate non endemiche a causa del loro clima.

In uno studio successivo condotto nel 2015 in 15 villaggi colpiti da questa epidemia, sono stati prelevati campioni per isolare ceppi appartenenti al complesso Leishmania enriettii da tre colture. Questa specie raramente descritta non era generalmente considerata patogena per l'uomo. Questo esempio illustra la necessità di una migliore diagnosi delle specie in alcune aree in cui la Leishmania major è considerata l’unica specie coinvolta, sebbene dati recenti non supportino con certezza questa affermazione. La diagnosi di leishmaniosi cutanea in Africa occidentale si basa troppo spesso su una semplice diagnosi clinica, talvolta supportata da un tampone parassitologico. Tuttavia, ciò non consente la diagnosi della specie Leishmania incriminata. La mancanza di biologia molecolare in aree isolate o popolazioni con risorse limitate impedisce una conoscenza precisa delle specie coinvolte.

Per quanto riguarda il trattamento, spesso è inaccessibile a causa del prezzo o dei vincoli logistici legati al trasporto. L’antimoniato di meglumina è il trattamento di prima linea in Senegal ma raramente disponibile, mentre il metronidazolo è utilizzato in Niger. Tuttavia, la sua efficacia non è stata fortemente dimostrata. In Mali i dermatologi utilizzano la crioterapia e la termoterapia e più raramente l’antimoniato di meglumina. Gli unguenti a base di ciclina vengono utilizzati anche per trattare la superinfezione batterica.

In tutta la subregione, i pazienti vengono spesso persi durante il follow-up, a causa degli elevati costi di trasporto per le popolazioni delle aree rurali, che sono principalmente a rischio. La mancanza di consultazioni di follow-up non consente di valutare in modo affidabile la percentuale di pazienti che guariscono spontaneamente, quelli che necessitano di un trattamento attivo, l'efficacia dei diversi trattamenti offerti nonché le possibili conseguenze (cicatrici deturpanti, ecc.) nel assenza di trattamento attivo. Una coorte prospettica con un follow-up attivo dei pazienti fornirebbe dati preziosi per valutare se sono necessarie o meno nuove opzioni terapeutiche.

Nel complesso, sembra quindi rilevante mappare più precisamente l’incidenza della LC nell’Africa occidentale, identificare in biologia molecolare le specie di Leishmania responsabili, approfondire la conoscenza sui vettori e sui serbatoi coinvolti e valutare l’efficacia e l’utilità delle attuali opzioni terapeutiche.