Epidemiologie der kutanen Leishmaniose in Niger, Mali, Togo: Kartierung klinischer Fälle, Arten, Reservoirs und Vektoren der Krankheit (LEISHAFRICA)

Leishmaniose ist eine bei Menschen und Tieren verbreitete Parasitose (Anthropozoonose), die durch begeißelte Protozoen namens Leishmanien verursacht wird und durch den infektiösen Biss des blutsaugenden Weibchens eines zweiflügligen Insekts namens Sandfliege übertragen wird. Die Parasitenreservoirs sind wilde Nagetiere, Menschen, Hunde. Viele Arten von Leishmanien können den Menschen mit einer Vielzahl von Krankheitsbildern infizieren, darunter viszerale, lokalisierte, diffuse kutane Formen und mukokutane Formen.

Die kutane Leishmaniose (CL) ist eine vernachlässigte Tropenkrankheit, deren Übertragung auf den Menschen durch den Stich von Sandmücken erfolgt, die zuvor in Säugetierreservoirs kontaminiert waren. Weltweit werden jährlich mehr als 200.000 neue Fälle gemeldet. Während Amerika und der Nahe bzw. Mittlere Osten die wichtigsten Gebiete sind, ist auch Afrika südlich der Sahara betroffen. In einer systematischen Überprüfung der 2018 veröffentlichten Literatur haben Sunyoto et al. identifizierte 54 klinische und epidemiologische Studien zu LC in Afrika südlich der Sahara. Veröffentlichungen wurden in 13 der 48 Länder in Subsahara-Afrika gefunden. Bei dieser Überprüfung wurden inkonsistente Fallberichte, eindeutig unzureichende Veröffentlichungen und Datenlücken hinsichtlich der genauen Inzidenz von CL und seinen Übertragungsfaktoren, insbesondere in Westafrika, hervorgehoben.

Tatsächlich ist die kutane Leishmaniose in Ostafrika weit verbreitet, wo zahlreiche Studien in Äthiopien, Kenia und dem Sudan durchgeführt wurden. Das Vorkommen von Leishmania major und Leishmania aethiopica ist gut dokumentiert und die Dynamik der Infektion und ihre Risikofaktoren werden untersucht. In Westafrika hingegen sind die Daten fragmentierter. Die Krankheit wird historisch im „Kutanen Leishmaniose-Gürtel“ gemeldet, einem Sahelstreifen halbtrockener Zonen, der sich vom Senegal bis zum Sudan erstreckt. Dennoch schätzt die WHO, dass die tatsächliche Zahl der LC-Kontaminationen in der Subregion fünf- bis zehnmal höher ist als gemeldet.

Somit wurden zwischen 2015 und 2017 in der Subregion keine Fälle gemeldet, was angesichts der Dynamik der Meldungen in den vorangegangenen oder folgenden Jahren nicht sehr glaubwürdig ist. Im Zeitraum 2004–2008 wurden in den folgenden Ländern nur 155 Fälle pro Jahr gemeldet: Ghana, Mali, Kamerun, Nigeria, Senegal, Demokratische Republik Kongo und Elfenbeinküste. Für Nachbarländer mit ähnlichen ökologischen Kontexten wie Niger, Benin, Guinea oder Burkina Faso lagen keine Daten vor. Letzteres ist wahrscheinlich das Land, das Fälle am häufigsten meldet, mit zwischen 500 und 1500 Fällen pro Jahr zwischen 1995 und 2015. Dennoch wurde zwischen 2007 und 2010 kein Fall gemeldet, was wissenschaftlich schwer zu erklären scheint und erneut auf eine fehlende Diagnose oder Berichterstattung zeugt.

Die WHO erstellt „Länderprofile“ zur Epidemiologie von LC für jedes endemische Land und entwirft regionale Programme zur Bekämpfung der Krankheit. Es ist zu beachten, dass ostafrikanische Länder wie Kenia oder Äthiopien zwar über ein gut dokumentiertes Profil verfügen, für westafrikanische Länder jedoch kein Profil verfügbar ist. Darüber hinaus wurde im Gegensatz zu Amerika, Südostasien, dem östlichen Mittelmeerraum oder Europa kein regionales Programm für Afrika südlich der Sahara eingerichtet. Diese Abwesenheiten zeigen, wie vernachlässigt dieses Problem der öffentlichen Gesundheit in der afrikanischen Region ist.

Ghana galt bis zu einem größeren Ausbruch in den Jahren 2002–2003 als nicht endemisch für CL. Anschließend wurden mehr als 2000 Fälle diagnostiziert, und dies nach einem aktiven Screening, nachdem zunächst nur etwa fünfzehn Fälle einer Epidemie gemeldet worden waren. Daher ist es möglich, dass andere Epidemien oder sogar ein sporadisches Auftreten in einigen Teilen des Landes unentdeckt geblieben sind. Es ist zu beachten, dass die Region der Epidemie (Bezirk Ho, Region Volta) an das benachbarte Togo grenzte und die in den betroffenen Gemeinden gesammelten Zeugenaussagen auf eine importierte Pathologie schließen ließen. Darüber hinaus ist zu beachten, dass dieses Epidemiegebiet in Ghana in einer Waldregion lag, also außerhalb des klassisch beschriebenen LC-Gürtels und der allgemein inkriminierten semiariden Gebiete. Dieses Beispiel verdeutlicht die Notwendigkeit, die Epidemiologie von LC in Gebieten zu untersuchen, die aufgrund ihres Klimas als nicht endemisch gelten.

In einer späteren Studie, die 2015 in 15 von dieser Epidemie betroffenen Dörfern durchgeführt wurde, wurden Proben entnommen, um Stämme des Leishmania enriettii-Komplexes aus drei Kulturpflanzen zu isolieren. Diese selten beschriebene Art galt allgemein nicht als pathogen für den Menschen. Dieses Beispiel verdeutlicht die Notwendigkeit einer besseren Artendiagnose in einigen Gebieten, in denen Leishmania major als einzige betroffene Art gilt, obwohl neuere Daten diese Aussage nicht mit Sicherheit stützen. Die Diagnose der kutanen Leishmaniose in Westafrika basiert allzu oft auf einer einfachen klinischen Diagnose, die manchmal durch einen parasitologischen Abstrich gestützt wird. Dies ermöglicht jedoch keine Diagnose der betreffenden Leishmania-Art. Der Mangel an Molekularbiologie in isolierten Gebieten oder Populationen mit begrenzten Ressourcen verhindert eine genaue Kenntnis der beteiligten Arten.

Was die Behandlung anbelangt, so ist diese oft aufgrund des Preises oder der logistischen Zwänge im Zusammenhang mit dem Transport nicht zugänglich. Megluminantimoniat ist im Senegal die Erstbehandlung, aber selten verfügbar, während in Niger Metronidazol eingesetzt wird. Die Wirksamkeit wurde jedoch nicht eindeutig nachgewiesen. In Mali verwenden Dermatologen Kryotherapie und Thermotherapie und seltener Meglumin-Antimoniat. Salben auf Cyclin-Basis werden auch zur Behandlung einer bakteriellen Superinfektion eingesetzt.

In der gesamten Subregion bleiben Patienten aufgrund der hohen Transportkosten für die Bevölkerung in ländlichen Gebieten, die hauptsächlich gefährdet sind, häufig für die Nachsorge aus. Aufgrund der fehlenden Nachsorgekonsultationen ist es nicht möglich, den Anteil der Patienten, die sich spontan erholen, den Anteil der Patienten, die eine aktive Behandlung benötigen, die Wirksamkeit der verschiedenen angebotenen Behandlungen sowie die möglichen Folgeerscheinungen (entstellende Narben usw.) zuverlässig zu beurteilen Fehlen einer aktiven Behandlung. Eine prospektive Kohorte mit aktiver Patientennachbeobachtung würde wertvolle Daten liefern, um zu beurteilen, ob neue Behandlungsoptionen erforderlich sind oder nicht.

Insgesamt erscheint es daher relevant, die Inzidenz von LC in Westafrika genauer zu kartieren, die verantwortlichen Leishmania-Arten molekularbiologisch zu identifizieren, das Wissen über die beteiligten Vektoren und Reservoire zu vertiefen und die Wirksamkeit und Nützlichkeit aktueller Therapieoptionen zu bewerten.