Mikrobiom u rakoviny krve a HLH

Úvod Imunoterapie ve formě bispecifických protilátek (BiSp) a terapie chimérickými antigenními receptory T-buněk (CAR-T) vedla k posunu paradigmatu v léčbě jak agresivních, tak indolentních B-buněčných lymfomů, jako jsou difúzní velké B-buněčné lymfom a (DLBCL) a folikulární lymfom (FL). Imunoterapie využívá vlastní imunitní systém pacienta k boji s jeho nemocemi. Navzdory transformativním výsledkům má CAR-T nadále omezení, pokud jde o účinnost i nežádoucí účinky, s profilem toxicity charakterizovaným proliferací a nadměrnou aktivací T-buněk primárně ve formě syndromu uvolnění cytokinů (CRS) a imunitních efektorových buněk- syndrom asociované neurotoxicity (ICANS) s častými hospitalizacemi na jednotce intenzivní péče. CRS je neantigen-specifická toxicita, ke které dochází v důsledku aktivace imunitního systému na vysoké úrovni, zatímco základní mechanismus řídící ICANS není plně objasněn, ale předpokládá se, že souvisí s uvolňováním zánětlivých cytokinů zvyšujících vaskulární permeabilitu, aktivaci endotelu a vedoucí k rozpadu hematoencefalické bariéry. Podobné toxicity jsou pozorovány u BiSp, i když zmírnění ve formě zvýšení dávkování a profylaxe kortikosteroidy znamená, že jsou poněkud menší než u CAR-T.

Hemofagocytární lymfohistiocytóza (HLH) je vzácný a často letální hyperzánětlivý syndrom vyvolaný aberantně aktivovanými makrofágy a cytotoxickými T-buňkami. U pacientů se rozvine horečka, cytopenie a hemofagocytóza, které se mohou rychle rozvinout v multiorgánové selhání, podobné CRS. Obecně platí, že kojenci mají tendenci mít dědičné defekty T- a NK-buněk zhoršující cytotoxickou funkci, mladší dospělí mají základní akutní virové infekce a autoimunitu, zatímco starší dospělí jsou těmi, kteří s největší pravděpodobností trpí základním nádorovým onemocněním a mají extrémně špatné výsledky.

Během posledního desetiletí zdůrazňovala řada literatury souhru mezi střevní mikroflórou (GM), imunitním systémem a osou střevo-mozek. Složení a funkční změny v GM (střevní dysbióza) mohou mít za následek expanzi prozánětlivých patobiontů s potenciálem vstoupit do krevního oběhu, spouštět cytokinovou signalizaci, stejně jako ztrátu normálně sídlící mikrobioty nebo celkovou ztrátu diverzity. Interakce hostitele a střevní mikroflóry jsou zprostředkovány metabolity s malými molekulami a dysbióza může vést ke změnám vrozené a adaptivní imunity, včetně tvorby regulačních T-buněk a funkce NK-buněk. Nedávné studie naznačují, že dysbióza je spojena s horšími výsledky a vyšší toxicitou po terapii CAR-T buňkami. Retrospektivní studie zkoumající podávání širokospektrých antibiotik před CAR-T uváděla, že byla spojena s horším přežitím a zvýšenou neurotoxicitou, s přítomností druhů Clostridia spojenou s kompletní odpovědí. Další studie zjistila významné korelace mezi výchozím výskytem Bifi dobacterium longum a přežitím a vyvinula algoritmus předpovídající respondéry na základě množství Bacteroides, Ruminococcus, Eubacterium a Akkermansia. Tyto studie naznačují, že GM je propojena s výsledky po terapii CAR T-buňkami, ale mechanismus a patofyziologie nejsou dosud známy. Dosud neexistují žádné údaje týkající se reakcí GM a BiSp nebo imunitně souvisejících toxicit nebo výsledků po diagnóze HLH.

Aby bylo možné porozumět účinkům jak GM, tak hostitelského imunitního systému na rakovinu krve obecně, stejně jako výsledky a toxicitu imunoterapie u rakoviny krve a HLH, plánují výzkumníci prospektivně odebírat vzorky stolice a krve od pacientů podstupujících léčbu na více časové body. Tyto vzorky budou použity k charakterizaci změn v GM a fekálních metabolitech s cílem identifikovat nové zánětlivé patogenní dráhy v GM a související metabolity, které přispívají k CRS, ICANS a HLH a přežití, které jsou přístupné terapeutickému cílení. U pacientů s folikulárním lymfomem vyšetřovatelé posoudí, zda GM ovlivňuje riziko progrese onemocnění a potřebu systémové imunochemoterapie.

Pokračující odběr vzorků stolice a krve od lidí s rakovinou krve nebo s diagnózou HLH bude probíhat v jediném centru, Nottingham University Hospitals NHS Trust. Vzorky budou použity ke studiu účinků GM hostitele na toxicitu, progresi a přežití. Vzorky stolice a séra jsou plánovány pro metagenomiku brokovnicí (profilování mikrobiomu) a necílenou metabolomiku. Bude provedena multi-omická integrační analýza, včetně taxonomie, funkční a metabolitové analýzy. Jakékoli zbývající vzorky budou s povolením pacienta uchovány pro budoucí eticky schválené související studie, včetně potenciálních následných vyšetření, jako je analýza orgánu na čipu (střevo, játra, mozek), stolice a sérová analýza mRNA (RNA-seq) k identifikaci downregulovaných cíle, stolice a krevní nekódující analýzy RNA, proteomika, epigenomika a glykomika, stejně jako in vivo zebrafish a/nebo jiné studie na zvířatech. Mononukleární buňky stolice a periferní krve mohou být společně kultivovány v primárních buněčných liniích nebo orgánech na čipech (EMULATE) za účelem napodobení onemocnění a vyhodnocení terapií. Tyto studie mohou být prováděny na University of Nottingham nebo mohou být převedeny na jiné výzkumné pracovníky v rámci Velké Británie i mimo ni a další komerční instituce.

Projekt bude pokračovat do 1. ledna 2040, ale poté může dojít k obnovení studie. Jakékoli plány na ukončení studie budou oznámeny REC nejméně dva měsíce předem s podrobnými informacemi o tom, jak plánujeme zlikvidovat zbývající vzorky a/nebo podrobnosti o přesunu do jiné oblasti/místa. Pokračující odběr krve a stolice pro translační studie je mimořádně cenný pro usnadnění výzkumu výsledků imunoterapie rakoviny krve a HLH.

Délka trvání účastníka:

Pacienti se aktivně účastní studie po dobu maximálně 56 dnů, aby umožnili sériový odběr vzorků.

Pacientům, kteří dostávají imunoterapii (BiSp nebo CART) pro rakovinu krve, budou vzorky odebírány na začátku léčby (během dvou týdnů až do dne 0), 3. den (+/- 24 hodin) a 28. den (+/- 24 hodin) léčby.

Pacientům s diagnózou HLH budou vzorky odebrány do 48 hodin od diagnózy a mezi dny 7-10 a dny 28-30 po diagnóze.

Pacientům s diagnostikovaným folikulárním lymfomem budou vzorky odebrány pouze do 30 dnů od diagnózy. Ukončením studie bude poslední vzorek krve a séra odebraný poslednímu účastníkovi. Laboratorní analýzy budou pokračovat po dobu dalších pěti let.

Nábor Účastníci se budou rekrutovat z hematologických klinik a oddělení v rámci Nottingham University Hospitals NHS Trust. Vzhledem k tomu, že HLH je klinická naléhavá situace, všichni pacienti jsou již přijati a potenciální pacienti mohou být zařazeni do studie ve stejný den, kdy byla stanovena diagnóza. Pacienti s rakovinou krve budou osloveni a schváleni během následných schůzek na klinice. Počáteční přístup bude od člena obvyklého týmu péče o pacienta (který může zahrnovat zkoušejícího).

Vyšetřovatel nebo jím jmenovaný, kupř. z výzkumného týmu nebo člena obvyklého ošetřovatelského týmu účastníka informuje účastníka nebo jeho jmenovaného zástupce (jinou fyzickou osobu nebo jiný orgán s příslušnou jurisdikcí) o všech aspektech týkajících se účasti ve studii.

V případě potřeby budou k dispozici obvyklé nemocniční tlumočnické a překladatelské služby, které pomohou s diskusí o studii, informačních listech pro účastníky a formulářích souhlasu, ale formuláře souhlasu a informační listy nebudou k dispozici vytištěné v jiných jazycích.

Potenciálnímu účastníkovi bude vysvětleno, že vstup do hodnocení je zcela dobrovolný a že jeho léčba a péče nebude ovlivněna jeho rozhodnutím. Bude také vysvětleno, že mohou kdykoli odstoupit, ale budou učiněny pokusy, aby se tomu zabránilo. V případě jejich odvolání bude vysvětleno, že jejich dosud shromážděné údaje nelze vymazat, a v případě potřeby požádáme o souhlas s použitím údajů v konečných analýzách. Zbývající vzorky tkáně mohou být zničeny, pokud si to účastník přeje.

Diagnostika standardní péče o pacienta bude zaznamenána hematologickým klinickým nebo výzkumným týmem pro pozdější korelaci s nálezy a bude zahrnovat:

1. Věk, pohlaví, etnická příslušnost, anamnéza indexu tělesné hmotnosti, Charlsonovo skóre komorbidity, souběžná medikace včetně užívání antibiotik/probiotik a jejich trvání a dotazník o frekvenci jídla.
2. Výsledky hematologie, biochemie a mikrobiologie a zprávy z biopsie/biopsie kostní dřeně.
3. Podrobnosti o lymfomu včetně histologie, předchozích terapií a jakéhokoli podávaného produktu CAR-T buněk.
4. Nežádoucí účinky (CRS/ICAN a stupeň) a užívání antibiotik, tocilizumabu a steroidů.
5. Bez progrese a celkové přežití.

Všichni účastníci poskytnou písemný informovaný souhlas. Pokud dojde k jakékoli následné změně závěrečného protokolu, která by mohla ovlivnit účast účastníka ve studii, bude trvalý souhlas získán pomocí upraveného formuláře Souhlasu, který bude účastníkem podepsán.

Studijní postupy Účastníci docházejí do nemocnice k léčbě svého hematologického onemocnění v rámci běžné klinické péče. Účastí v této studii jsou účastníci také požádáni, aby v průběhu času poskytli až tři vzorky stolice a další tři vzorky krve (až 50 ml), které budou přidány k již plánované venesekci. Vzorky krve budou odebrány zaměstnanci NHS na klinice a odděleních.

Velikost vzorku a zdůvodnění Odhadujeme, že vhodných bude přibližně 100 pacientů ročně (BiSp ~25/rok, CAR-T ~50/rok, HLH ~4/rok, indolentní lymfom 20/rok) a až 50 pacientů ročně bude být zapsán. Vzhledem k tomu, že studie generuje hypotézy, neexistuje žádný formální výpočet velikosti vzorku.

Bioinformatická analýza a integrace datových souborů střevní mikroflóry a metabolomiky budou prováděny v rámci University of Nottingham, stejně jako budou prováděny potenciálními spolupracovníky a doktorandy.

Označení vzorků Každému účastníkovi bude přidělen identifikační kód pokusu pro použití na vzorcích, formulářích souhlasu a dalších dokumentech studie a elektronické databázi. Dokumenty a databáze budou také používat jejich iniciály (křestní a příjmení oddělené pomlčkou nebo iniciálou druhého jména, pokud je k dispozici) a datum narození (dd/mm/rr).

Zdrojové dokumenty Zdrojové dokumenty budou uloženy na místě zkoušejícího a mohou zahrnovat, ale nejsou omezeny na, formuláře souhlasu, aktuální lékařské záznamy, laboratorní výsledky a záznamy. CRF může také zcela sloužit jako vlastní zdrojová data. Přístup k dokumentaci ke zkoušce, která se liší od regulačních požadavků uvedených níže, mají pouze zaměstnanci zkušebního provozu uvedení v deníku delegování.

Přímý přístup ke zdrojovým datům/dokumentům Dokumenty studie, včetně poznámek o pokroku a kopií výsledků laboratorních a lékařských testů, musí být kdykoli k dispozici pro kontrolu hlavnímu zkoušejícímu, zástupce sponzora a pro kontrolu příslušnými regulačními orgány.

Ochrana dat Všichni zaměstnanci a vyšetřovatelé zapojení do studie se budou snažit chránit práva účastníků na soukromí a informovaný souhlas a budou dodržovat zákon o ochraně dat z roku 2018. Shromažďuje se pouze minimum požadovaných informací pro účely studie. Dokumenty budou bezpečně uloženy v uzamčené místnosti nebo uzamčené skříni či skříni. Přístup k informacím bude omezen na personál studie a zkoušející a příslušné regulační orgány (viz výše). Data uchovávaná v počítači včetně studijní databáze budou zabezpečena a chráněna heslem. Všechna data budou uložena na zabezpečeném vyhrazeném webovém serveru. Přístup bude omezen uživatelskými identifikátory a hesly (zašifrováno pomocí jednosměrné šifrovací metody).

S informacemi o studii v lékařských záznamech / nemocničních záznamech účastníka bude nakládáno důvěrně stejně jako se všemi ostatními důvěrnými lékařskými informacemi.

Provádění studie Provádění studie může podléhat systémovému auditu studijních souborů pro zahrnutí základních dokumentů; povolení k provedení studie; životopisy studijních pracovníků a absolvovaných školení; postupy místní kontroly dokumentů; postupy souhlasu a záznamy o náboru; dodržování postupů definovaných v protokolu (např. kritéria pro zařazení/vyloučení, včasnost návštěv); a protokoly o kalibraci zařízení. Hlavní zkoušející nebo jmenovaný pověřený pracovník provádí audit systémů na místě alespoň jednou ročně a zpráva o auditu musí být předložena zadavateli studie.

Údaje ze studie Monitorování údajů ze studie zahrnuje potvrzení informovaného souhlasu; ověření zdrojových dat; ukládání dat a postupy přenosu dat; místní kontroly kvality a postupy, zálohování a obnova po havárii jakýchkoli místních databází a ověřování manipulace s daty. Hlavní zkoušející, nebo je-li to požadováno, jmenovaný zástupce, provádí monitorování údajů studie jako průběžnou činnost.

Uchovávání záznamů a archivace V souladu se směrnicemi DH Research Governance Framework, Human Tissue Act a v souladu s Kodexem chování a etikou výzkumu University of Nottingham bude hlavní zkoušející udržovat všechny záznamy a dokumenty studie. Tyto budou uchovávány po dobu nejméně 7 let nebo v případě potřeby i déle. Pokud odpovědný zkoušející již není schopen uchovávat záznamy studie, bude nominována druhá osoba, která tuto odpovědnost převezme.

Studijní dokumenty, které drží hlavní řešitel jménem sponzora, budou nakonec archivovány v zabezpečených archivních zařízeních na University of Nottingham. Tento archiv bude zahrnovat všechny studijní databáze a související šifrovací kódy metadat.