Srovnání de-eskalace duální antiagregační terapie pomocí redukce dávky versus přepínání u pacientů podstupujících PCI: prospektivní, randomizovaná farmakodynamická studie-Studie přepínání antiaplace-8 (SWAP-8) (SWAP-8) (SWAP-8)

Kombinace aspirinu s nízkým dávkováním a inhibitoru receptoru P2Y12, běžně označovaného jako duální antiagregační terapie (DAPT), se doporučuje pro prevenci aterothrombotických událostí u pacientů s akutním koronárním syndromem (ACS) nebo podstupující perkutánní koronární intervenci (PCI). U pacientů s ACS podstupující PCI je DAPT zahájen v době události a udržován až jeden rok, aby zmírnil rizika komplikací souvisejících s stentem a ischemické recidivy.4 V současné době jsou k dispozici 3 inhibitory perorálních P2Y12: klopidogrel, prasugrel a ticagrelor. Mezi pacienty ACS podstupující PCI se doporučují prasugrel a ticagrelor přes klopidogrel kvůli jejich zvýšené účinnosti při snižování ischemických událostí, včetně trombózy stentu. Zvýšená antiagreserová síla prasugrelu a ticagreloru však zvyšuje riziko krvácení, což má škodlivé účinky na celkovou prognózu pacienta. Zvýšené riziko úmrtnosti u pacientů, kteří mají krvácení, podtrhuje potřebu antiagregačních strategií, které snižují riziko krvácení při zachování významné ischemické ochrany.

Většina opakujících se ischemických událostí, včetně trombózy stentu, má tendenci se vyskytovat během prvních 1 až 3 měsíců po postupu indexu PCI. Výsledkem je, že v klinické praxi je běžné používat silnější antiagregační terapie během časných (tj. 1-3) měsíců po PCI, když se poté zvýší reaktivita destiček a přechod na terapie s nižší inhibicí destiček poté. Tato strategie zaměřená na snížení krvácení rizik při poskytování ischemické ochrany se označuje jako de-eskalace a její provádění je podporováno praktickými pokyny. V souladu s definicemi konsorcia akademického výzkumu (ARC) může být de-eskalace implementována 3 způsoby: a) přepnutím z silnějšího na méně silný inhibitor P2Y12; b) snížením dávky (např. Snížení dávek prasugrel nebo ticagrelorů jako alternativy k počátečním režimu) nebo c) zastavením jednoho antiagregačního léčiva (např. Buď inhibitoru P2Y12 nebo aspirinu). Z dostupných de-eskalačních strategií dvě z nich umožňují pacientům zůstat na režimu DAPT, který udržuje synergický účinek zacílení na dvě různé cesty aktivace destiček: de-eskalace spínačem a de-eskalací redukcí dávky. Zejména farmakodynamická (PD) odpověď na klopidogrel je charakterizována významnou interindividuální variabilitou, která je částečně zprostředkována specifickými alely kódujícími cytochrom P450 2C19. Dopravci těchto alel tedy mohou být vystaveni zvýšenému riziku trombotických příhod, pokud se bude sledovat de-eskalaci DAPT přechod na clopdogrel.

Naproti tomu de-eskalace pomocí snižování dávky má omezené podpůrné důkazy a nízké přijetí v klinické praxi. Při de-eskalaci strategií snižování dávky zůstávají pacienti na silném inhibitoru P2Y12 (tj. Prasugrel nebo ticagrelor), ale při nižších dávkách, které mohou snížit vedlejší účinky, jako je krvácení, bez ohrožení účinnosti, protože tyto léky mají více předvídatelné PD odpověď ve srovnání s klopidogrelem. K dnešnímu dni jsou údaje o klinické studii o snížení dávky po časné akutní fázi (tj. 1-3 měsíce) u pacientů s ACS podstupující PCI omezeny a zobrazeny pouze s Prasugrel. Zejména nedávná randomizovaná kontrolovaná studie hlava-hlava, která upřednostňuje prasugrel nad Ticagrelorem, spolu s dostupností generických formulací prasugrelu, vedla k posunu v předpisech proti deskagrelu směrem k Prasugrel. Přestože existují rozsáhlé důkazy porovnávající různé strategie de-eskalace se standardními režimy DAPT, existuje jen velmi málo studií, které přímo srovnávají de-eskalační strategie mezi sebou, což stanoví zdůvodnění tohoto vyšetřování. Aby se určilo, zda jsou farmkodynamické profily DAPT de-eskalace redukcí dávky a přepnutím na klopidogrel srovnatelné, naším cílem je provádět studii neinferitu.