Comparación de la desescalación de la terapia antiplaquetaria dual por reducción de dosis versus conmutación en pacientes sometidos a PCI: un estudio farmacodinámico aleatorizado prospectivo: el estudio de conmutación antiplaquetario-8 (SWAP-8) (SWAP-8)

La combinación de aspirina baja en dosis y un inhibidor del receptor P2Y12, comúnmente denominado terapia antiplaquetaria dual (DAPT), es recomendada por la guía para prevenir eventos aterotrombóticos en pacientes que experimenten un síndrome coronario agudo (ACS) o una intervención coronaria percutánea (PCI). En pacientes con ACS sometidos a PCI, DAPT se inicia en el momento del evento y se mantiene hasta por un año para mitigar los riesgos de complicaciones relacionadas con el stent y las recurrencias isquémicas.4 Actualmente hay 3 inhibidores orales de P2Y12 actualmente disponibles: clopidogrel, prasugrel y ticagrelor. Entre los pacientes con ACS sometidos a PCI, se recomiendan prasugrel y ticagrelor sobre el clopidogrel debido a su mayor eficacia en la reducción de eventos isquémicos, incluida la trombosis del stent. Sin embargo, el aumento de la potencia antiplaquetaria de prasugrel y ticagrelor mejora el riesgo de sangrado, que tiene efectos perjudiciales en el pronóstico general del paciente. El mayor riesgo de mortalidad en pacientes que experimentan eventos hemorrágicos subraya la necesidad de estrategias antiplaquetarias que reducen el riesgo de hemorragia al tiempo que mantienen una protección isquémica significativa.

La mayoría de los eventos isquémicos recurrentes, incluida la trombosis del stent, tienden a ocurrir dentro de los primeros 1 a 3 meses después del procedimiento de PCI índice. Como resultado, en la práctica clínica es común usar terapias antiplaquetarias más potentes durante los primeros (es decir, 1-3) meses después del PCI, cuando se aumenta la reactividad plaquetaria y la transición a terapias con menor inhibición plaquetaria a partir de entonces. Esta estrategia, destinada a reducir los riesgos de sangrado al tiempo que proporciona protecciones isquémicas, se conoce como desescalación y su implementación está respaldada por las pautas de práctica. En línea con las definiciones del Consorcio de Investigación Académica (ARC), la desescalación se puede implementar de 3 maneras: a) cambiando de un inhibidor de P2Y12 más potente a menos potente; b) por reducción de la dosis (por ejemplo, disminuir las dosis de prasugrel o ticagrelor como alternativa al régimen inicial) o C) al detener un fármaco antiplaquetario (por ejemplo, el inhibidor de P2Y12 o la aspirina). De las estrategias de desescalación disponibles, dos de estas permiten a los pacientes permanecer en un régimen de DAPT manteniendo el efecto sinérgico de dirigir dos vías de activación de plaquetas diferentes: desescalación por interruptor y desescalación por reducción de la dosis. En particular, la respuesta farmacodinámica (PD) al clopidogrel se caracteriza por una variabilidad interindividual significativa, que está parcialmente mediada por alelos específicos que codifican el citocromo P450 2C19. Por lo tanto, los portadores de estos alelos pueden tener un mayor riesgo de eventos trombóticos si se sigue una desescalación DAPT por cambio al clopdogrel.

En contraste, la desescalación por reducción de la dosis tiene evidencia de apoyo limitada y baja adopción en la práctica clínica. Con una desescalación por estrategia de reducción de dosis, los pacientes permanecen en un potente inhibidor de P2Y12 (es decir, prasugrel o ticagrelor) pero a dosis más bajas, lo que puede reducir los efectos secundarios, como el sangrado, sin comprometer la eficacia, ya que estos medicamentos tienen una mayor predecible Respuesta de PD en comparación con el clopidogrel. Hasta la fecha, los datos del ensayo clínico sobre la reducción de la dosis después de la fase aguda temprana (es decir, 1-3 meses) en pacientes con ACS sometidos a PCI son limitados y se muestran solo con prasugrel. En particular, un reciente ensayo controlado aleatorio directo que favorece el prasugrel sobre el ticagrelor, junto con la disponibilidad de formulaciones genéricas de prasugrel, ha llevado a un cambio en las prescripciones antiplaquetarias hacia el prasugrel. Sin embargo, aunque existe evidencia extensa que compare varias estrategias de desescalación con regímenes DAPT estándar de atención, hay muy pocos estudios que comparen directamente las estrategias de desescalación entre sí, lo que establece la justificación de esta investigación. Para determinar si los perfiles farmcodinámicos de desescalación de DAPT mediante reducción de la dosis y cambiando a clopidogrel son comparables, nuestro objetivo es realizar un estudio de no inferioridad.