Confronto della doppia de-escalation della terapia antipiastrinica mediante riduzione della dose rispetto alla commutazione dei pazienti sottoposti a PCI: uno studio farmacodinamico prospettico e randomizzato-Lo studio di Antipialet-8 (SWAP-8) di commutazione (SWAP-8)

La combinazione di aspirina a basso dosaggio e un inibitore del recettore P2Y12, comunemente indicato come doppia terapia antipiastrinica (DAPT), è raccomandata dalle linee guida per la prevenzione di eventi aterotrombotici in pazienti che vivono una sindrome da coronaggio ACUE (ACS) o in fase di intervento coronarico percutaneo (PCI). In ACS i pazienti sottoposti a PCI, DAPT viene avviato al momento dell'evento e mantenuto fino a un anno per mitigare i rischi di complicanze legate allo stent e recidive ischemiche.4 Esistono 3 inibitori P2Y12 orali attualmente disponibili: clopidogrel, prasugrel e ticagrelor. Tra i pazienti con ACS sottoposti a PCI, Prasugrel e Ticagrelor sono raccomandati su Clopidogrel a causa della loro maggiore efficacia nel ridurre gli eventi ischemici, inclusa la trombosi dello stent. Tuttavia, la maggiore potenza antipiastrinica di prasugrel e ticagrelor migliora il rischio di sanguinamento, che ha effetti dannosi sulla prognosi complessiva del paziente. L'aumento del rischio di mortalità nei pazienti con eventi sanguinanti sottolinea la necessità di strategie antipiastriniche che riducono il rischio di sanguinamento mantenendo una protezione ischemica significativa.

La maggior parte degli eventi ischemici ricorrenti, inclusa la trombosi dello stent, tende a verificarsi entro i primi 1-3 mesi dopo la procedura PCI indice. Di conseguenza, nella pratica clinica è comune usare terapie antipiastriniche più potenti durante le prime (cioè 1-3) mesi dopo il PCI, quando la reattività piastrinica è aumentata e successivamente la transizione con terapie con inibizione piastrinica inferiore. Questa strategia, volta a ridurre i rischi sanguinanti mentre fornisce protezioni ischemiche, viene definita de-escalation e la sua attuazione è supportata dalle linee guida pratiche. In linea con le definizioni del consorzio di ricerca accademica (ARC), la de-escalation può essere implementata in 3 modi: a) passando da un inibitore P2Y12 più potente a un po 'più potente; b) mediante riduzione della dose (ad es. Abbassamento di dosi di prasugrel o ticagrelor in alternativa al regime iniziale) o c) fermando un farmaco antipiastrinico (ad esempio, l'inibitore o l'aspirina P2Y12). Delle strategie di de-escalation disponibili, due di queste consentono ai pazienti di rimanere su un regime DAPT mantenendo l'effetto sinergico del targeting di due diverse vie di attivazione piastrinica: de-escalation mediante interruttore e de-escalation mediante riduzione della dose. In particolare, la risposta farmacodinamica (PD) al clopidogrel è caratterizzata da una significativa variabilità interindividuale, che è parzialmente mediata da alleli specifici che codificano il citocromo P450 2C19. Pertanto, i portatori di questi alleli possono essere ad aumentato rischio di eventi trombotici se viene perseguita una de-escalation DAPT da parte di Clopdogrel.

Al contrario, la de-escalation per riduzione della dose ha prove a supporto limitato e bassa adozione nella pratica clinica. Con una de-escalation mediante strategia di riduzione della dose, i pazienti rimangono su un potente inibitore della P2Y12 (cioè prasugrel o ticagrelor) ma a dosi più basse, che possono ridurre gli effetti collaterali, come il sanguinamento, senza compromettere l'efficacia, poiché questi farmaci hanno un farmaco più prevedibile Risposta PD rispetto al clopidogrel. Ad oggi, i dati di sperimentazione clinica sulla riduzione della dose dopo la fase acuta precoce (cioè 1-3 mesi) nei pazienti con AC sottoposti a PCI sono limitati e mostrati solo con prasugrel. In particolare, un recente studio controllato randomizzato testa a testa che favorisce il prasugrel sul ticagrelor, insieme alla disponibilità di formulazioni generiche di prasugrel, ha portato a uno spostamento delle prescrizioni antipiastriniche verso il prasugrel. Tuttavia, sebbene ci siano prove ampie che confrontano varie strategie di de-escalation con regimi DAPT standard di cura, ci sono pochissimi studi che confrontano direttamente le strategie di de-escalation tra loro, stabilendo la logica per questa indagine. Per determinare se i profili farmacodinamici di de-escalation DAPT mediante riduzione della dose e passando a clopidogrel sono comparabili, miriamo a condurre uno studio di non inferiorità.