Sammenligning af dobbelt antiplateletterapi de-eskalering ved doseringsreduktion versus skift hos patienter, der gennemgår PCI: en prospektiv, randomiseret farmakodynamisk undersøgelse-Switching Antiplatelet-8 (SWAP-8) undersøgelse (SWAP-8)

Kombinationen af ​​lavdosis aspirin og en P2Y12-receptorinhibitor, ofte benævnt dobbelt antiplateletterapi (DAPT), er retningslinje-anbefalet til forebyggelse af atherothrombotiske begivenheder hos patienter, der oplever et akut koronar syndrom (ACS) eller gennemgår percutan koronar intervention (PCI). Hos ACS-patienter, der gennemgår PCI, initieres DAPT på tidspunktet for begivenheden og opretholdes i op til et år for at afbøde risikoen for stentrelaterede komplikationer og iskæmiske tilbagefald.4 Der er 3 i øjeblikket tilgængelige orale P2Y12 -hæmmere: clopidogrel, prasugrel og ticagrelor. Blandt ACS -patienter, der gennemgår PCI, anbefales Prasugrel og Ticagrelor via clopidogrel på grund af deres forbedrede effektivitet til reduktion af iskæmiske begivenheder, herunder stenttrombose. Imidlertid forbedrer den øgede antiplatelet -styrke af prasugrel og ticagrelor risikoen for blødning, hvilket har skadelige virkninger på den samlede patientprognose. Den øgede risiko for dødelighed hos patienter, der oplever blødningsbegivenheder, understreger behovet for antiplateletstrategier, der reducerer blødningsrisiko, mens den opretholder betydelig iskæmisk beskyttelse.

Størstedelen af ​​tilbagevendende iskæmiske begivenheder, inklusive stenttrombose, har en tendens til at forekomme inden for de første 1 til 3 måneder efter indeks PCI -proceduren. Som et resultat er det i klinisk praksis almindeligt at bruge mere potente antiplateletterapier i løbet af de tidlige (dvs. 1-3) måneder efter PCI, når blodpladeaktiviteten øges, og overgangen til terapier med nedre blodpladeinhibering derefter. Denne strategi, der sigter mod at reducere blødningsrisici, mens den leverer iskæmisk beskyttelse, kaldes de-eskalering, og dens implementering understøttes af retningslinjer for praksis. I overensstemmelse med Academic Research Consortium (ARC) -definitioner kan de-eskalering implementeres på 3 måder: a) ved at skifte fra en mere potent til en mindre potent P2Y12-hæmmer; B) ved dosisreduktion (f.eks. Sænkning af prasugrel- eller ticagrelor -doser som et alternativ til det indledende regime) eller C) ved at stoppe et antiplatelet -lægemiddel (f.eks. Enten P2Y12 -hæmmeren eller aspirinet). Af de tilgængelige de-eskaleringsstrategier tillader to af disse patienter at forblive på et DAPT-regime, der opretholder den synergistiske virkning af at målrette mod to forskellige blodpladeaktiveringsveje: de-eskalering ved switch og de-eskalering ved doseringsreduktion. Bemærkelsesværdigt er farmakodynamisk (PD) respons på clopidogrel kendetegnet ved en signifikant interindividuel variation, som delvist er formidlet af specifikke alleler, der koder for cytochrome P450 2C19. Således kan bærere af disse alleler have en øget risiko for trombotiske begivenheder, hvis en DAPT-de-eskalering ved switch til clopdogrel forfølges.

I modsætning hertil har de-eskalering ved dosisreduktion begrænset understøttende bevis og lav vedtagelse i klinisk praksis. Med en de-eskalering ved doseringsreduktionsstrategi forbliver patienterne på en potent P2Y12-hæmmer (dvs. prasugrel eller ticagrelor), men ved lavere doser, der kan reducere bivirkninger, såsom blødning, uden at kompromittere effektiviteten, da disse lægemidler har en mere forudsigelig PD -respons sammenlignet med clopidogrel. Indtil videre er kliniske forsøgsdata om dosisreduktion efter den tidlige akutte fase (dvs. 1-3 måneder) hos patienter med ACS, der gennemgår PCI, kun begrænset og kun vist med Prasugrel. Navnlig har et nyligt randomiseret kontrolleret forsøg med head-to-head, der favoriserer prasugrel i forhold til Ticagrelor, sammen med tilgængeligheden af ​​generiske formuleringer af prasugrel, ført til et skift i antiplatelet-recept over for prasugrel. Selvom der er omfattende beviser, der sammenligner forskellige de-eskaleringsstrategier med DAPT-regimer med standard-af-pleje, er der imidlertid meget få undersøgelser, der direkte sammenligner de-eskaleringsstrategier med hinanden, hvilket sætter begrundelsen for denne undersøgelse. For at bestemme, om de pharmcodynamiske profiler af DAPT-de-eskalering ved dosisreduktion og ved at skifte til clopidogrel er sammenlignelige, sigter vi mod at gennemføre en ikke-mindrioritetsundersøgelse.