Comparação da descalação da terapia antiplaquetária dupla por redução da dose versus comutação em pacientes submetidos à ICP: um estudo prospectivo e randomizado farmacodinâmico-o estudo de antiplaquetagem-8 (SWAP-8) (SWAP-8)

A combinação de aspirina em baixa dose e um inibidor do receptor P2Y12, comumente referido como terapia antiplaquetária dupla (DAPT), é recomendada como orientação para prevenir eventos aterotrombóticos em pacientes que sofrem de uma síndrome coronariana aguda (SCA) ou submetimento a intervenção coronária percutânea (PCI). Em pacientes com ACS submetidos à ICP, o DAPT é iniciado no momento do evento e mantido por até um ano para mitigar os riscos de complicações e recorrências isquêmicas relacionadas ao stent.4.4 Atualmente, existem 3 inibidores orais de P2Y12 disponíveis: CloPidogrel, Prasugrel e TicaGrelor. Entre os pacientes com SCA submetidos à ICP, o Prasugrel e o TicaGraLor são recomendados sobre o clopidogrel devido à sua eficácia aprimorada na redução de eventos isquêmicos, incluindo a trombose do stent. No entanto, o aumento da potência antiplaquetária de prasugrel e ticagrelor aumenta o risco de sangramento, o que tem efeitos prejudiciais no prognóstico geral do paciente. O aumento do risco de mortalidade em pacientes com eventos de sangramento ressalta a necessidade de estratégias antiplaquetas que reduzem o risco de sangramento, mantendo a proteção isquêmica significativa.

A maioria dos eventos isquêmicos recorrentes, incluindo a trombose do stent, tende a ocorrer nos primeiros 1 a 3 meses após o procedimento PCI do índice. Como resultado, na prática clínica, é comum o uso de terapias antiplaquetárias mais potentes durante o início (ou seja, 1-3) meses após a PCI, quando a reatividade plaquetária é aumentada e a transição para terapias com menor inibição de plaquetas posteriormente. Essa estratégia, com o objetivo de reduzir os riscos de sangramento ao fornecer proteções isquêmicas, é referida como desacalação e sua implementação é apoiada pelas diretrizes de prática. De acordo com as definições do Consórcio de Pesquisa Acadêmica (ARC), a desacalação pode ser implementada de três maneiras: a) mudando de um inibidor mais potente para um inibidor de P2Y12 mais potente; b) por redução da dose (por exemplo, diminuindo as doses de prasugrel ou ticagrelor como uma alternativa ao regime inicial) ou c) interrompendo uma droga antiplaquetária (por exemplo, o inibidor de P2Y12 ou aspirina). Das estratégias disponíveis de escalada, dois deles permitem que os pacientes permaneçam em um regime de DAPT, mantendo o efeito sinérgico de direcionar duas vias de ativação de plaquetas diferentes: desacalação por comutação e desacalação por redução da dose. Notavelmente, a resposta farmacodinâmica (DP) ao clopidogrel é caracterizada por uma variabilidade interindividual significativa, que é parcialmente mediada por alelos específicos que codificam o citocromo p450 2C19. Assim, os portadores desses alelos podem estar em aumento do risco de eventos trombóticos se for perseguida uma decalação DAPT por mudança para ClopDogrel.

Por outro lado, a desacalação por redução da dose tem evidências de apoio limitadas e baixa adoção na prática clínica. Com uma desacalação por estratégia de redução de dose, os pacientes permanecem em um potente inibidor de P2Y12 (isto é, prasugrel ou ticaGraLor), mas em doses mais baixas, o que pode reduzir os efeitos colaterais, como sangramento, sem comprometer a eficácia, pois esses medicamentos têm mais previsões Resposta da DP comparada ao clopidogrel. Até o momento, os dados do ensaio clínico sobre a redução da dose após a fase aguda precoce (ou seja, 1-3 meses) em pacientes com SCA submetidos à ICP é limitada e mostrada apenas com prasugrel. Notavelmente, um recente estudo controlado randomizado recentemente, favorecendo o prasugrel a TicaGrelor, juntamente com a disponibilidade de formulações genéricas de prasugrel, levou a uma mudança nas prescrições antiplaquetárias para Prasugrel. No entanto, embora existam evidências extensas comparando várias estratégias de escalada com os regimes DAPT padrão de atendimento, existem muito poucos estudos comparando diretamente estratégias de desacalação entre si, estabelecendo a lógica para esta investigação. Para determinar se os perfis farmacodinâmicos de desacalação DAPT por redução de dose e mudanças para o clopidogrel são comparáveis, pretendemos realizar um estudo de não inferioridade.