Porównanie podwójnej deeskalacji terapii przeciwpłytkowej przez redukcję dawki w porównaniu z przełączaniem u pacjentów poddawanych PCI: prospektywne, randomizowane badanie farmakodynamiczne-badanie przełączającego antyplateletyczne-8 (SWAP-8) (SWAP-8)

Połączenie niskiej dawki aspiryny i inhibitora receptora P2Y12, powszechnie określanego jako podwójna leczenie przeciwpłytkowe (DAPT), jest zalecane przez wytyczne dotyczące zapobiegania zdarzeniom miażdżycowym u pacjentów doświadczających ostrego zespołu wieńcowego (ACS) lub poddawania się interwencji pułapowej (PCI). U pacjentów z ACS poddaniem się PCI DAPT jest inicjowany w momencie zdarzenia i utrzymywany przez okres do jednego roku w celu ograniczenia ryzyka powikłań związanych z stentem i nawrotów niedokrwiennych. Obecnie dostępne są 3 doustne inhibitory P2Y12: klopidogrel, prasugrel i ticagrelor. Wśród pacjentów z ACS przechodzących PCI, Prasugrel i TiCagrelor są zalecane w stosunku do klopidogrelu ze względu na ich zwiększoną skuteczność w zmniejszaniu zdarzeń niedokrwiennych, w tym zakrzepicy stentu. Jednak zwiększona siła przeciwpłytkowa Prasugrel i TicaGrelor zwiększa ryzyko krwawienia, co ma szkodliwy wpływ na ogólne rokowanie pacjentów. Zwiększone ryzyko śmiertelności u pacjentów doświadczających zdarzeń krwawienia podkreśla potrzebę strategii przeciwpłytkowych, które zmniejszają ryzyko krwawienia przy jednoczesnym zachowaniu znacznej ochrony niedokrwiennej.

Większość nawracających zdarzeń niedokrwiennych, w tym zakrzepica stentu, występuje zwykle w ciągu pierwszych 1 do 3 miesięcy po procedurze indeksowej PCI. W rezultacie w praktyce klinicznej często stosuje się silniejsze terapie przeciwpłytkowe we wczesnych (tj. 1-3) miesiące po PCI, gdy reaktywność płytek krwi jest zwiększona, a następnie przejście na terapie z niższym zahamowaniem płytek krwi. Strategia ta, mającą na celu zmniejszenie ryzyka krwawienia podczas zapewnienia ochrony niedokrwiennej, jest określana jako deeskalacja, a jej wdrożenie jest poparte wytycznymi praktyki. Zgodnie z definicjami badań akademickich (ARC), deeskalację można wdrożyć na 3 sposoby: a) poprzez przejście z silniejszego na mniej silny inhibitor P2Y12; b) przez redukcję dawki (np. Obniżenie dawek prasugrel lub tikagreloru jako alternatywy dla pierwszego schematu) lub C) poprzez zatrzymanie jednego leku przeciwpłytkowego (np. Inhibitor P2Y12 lub aspirynę). Spośród dostępnych strategii deeskalacji dwa z nich pozwalają pacjentom pozostać na schemacie DAPT, utrzymując synergiczny efekt ukierunkowania dwóch różnych szlaków aktywacji płytek: deeskalacja przez przełącznik i deeskalację przez zmniejszenie dawki. W szczególności odpowiedź farmakodynamiczna (PD) na klopidogrel charakteryzuje się znaczącą zmiennością międzyosobniczą, której częściowo pośredniczy określone allele kodujące cytochrom P450 2C19. Zatem nośnicy tych alleli mogą być narażeni na zwiększone ryzyko zdarzeń zakrzepowych, jeśli realizuje się deeskalacja DAPT przez przejście na klopdogrel.

Natomiast deeskalacja przez redukcję dawki ma ograniczone dowody potwierdzające i niskie przyjęcie w praktyce klinicznej. W przypadku deeskalacji przez strategię redukcji dawki pacjenci pozostają na silnym inhibitorze P2Y12 (tj. Prasugrel lub TICagrelor), ale przy niższych dawkach, które mogą zmniejszyć skutki uboczne, takie jak krwawienie, bez uszczerbku dla skuteczności, ponieważ leki te mają bardziej przewidywalne przewidywalne Odpowiedź PD w porównaniu do klopidogrelu. Do tej pory dane z badań klinicznych na temat redukcji dawki po wczesnej fazie ostrej (tj. 1-3 miesiące) u pacjentów z ACS poddawanym PCI są ograniczone i pokazane tylko z Prasugrel. W szczególności, niedawne randomizowane kontrolowane badanie z głową, sprzyjające Prasugrel nad tikagrelorem, wraz z dostępnością ogólnych preparatów Prasugrel, doprowadziło do przesunięcia recept przeciwpłytkownych w kierunku Prasugrel. Jednak chociaż istnieją obszerne dowody porównywania różnych strategii deeskalacji ze standardowymi schematami DAPT, istnieje bardzo niewiele badań bezpośrednio porównujących ze sobą strategie deeskalacji, ustanawiając uzasadnienie tego badania. Aby ustalić, czy profile farmcodynamiczne deeskalacji DAPT przez redukcję dawki i przełączanie na klopidogrel są porównywalne, staramy się przeprowadzić badanie niezainowoczeniowe.