Účinek sublingválního nitroglycerinu na absolutní koronární průtok krve: randomizovaný, placebem kontrolovaný, mechanistický pokus (FLOW-NITRO)

ZAVEDENÍ

Dusičnany zůstávají klíčovou třídou léčiva při léčbě anginy pectoris kvůli jejich schopnosti snížit poptávku kyslíku myokardu. Jejich základní mechanismus účinku se týká relaxace vaskulárního hladkého svalstva vedoucího k vazodilataci. Dusičnany jsou převážně venodilatátory, které mají za následek snížení srdečního předpětí, diastolického tlaku levé komory, a tím i stresu stěny myokardu a komprese subendokardu. Při nízkých dávkách však dusičnany také spouštějí arteriální a arteriolární dilataci s případným snížením systémové vaskulární rezistence a srdeční následné zatížení při vyšších dávkách.

Na koronární úrovni je považován za přímý účinek dusičnanů téměř výhradně omezen na epikardiální cévy s významnou vazodilatací demonstrovanou v normálním i stenotickém epikardiálním koronárním tepnách. Kromě toho bylo v psího modelu prokázáno, že dusičnany zvyšují absolutní koronární krev. Omezený přímý účinek dusičnanů na koronární mikrocirkulaci se týká rezistence arteriolů s průměrem <100 μm s jejich působením. Koronární tok v těchto menších cévách však může být nepřímo zvýšen jako snížený koncový tlak levé komory a napětí stěny vyvolané systémovou žilní dilatací zvyšuje tok z epikardu na endokardu.

Navzdory našemu pochopení mechanismů za antianginálními účinky dusičnanů nebyla u lidí nikdy prokázána kvantifikace jejich účinku na absolutní koronární tok.

Cíl studie

V této studii se snažíme použít nepřetržité termodiluce k zasání dopadu sublingválního nitroglycerinu (NTG) na absolutní koronární průtok krve ve srovnání s kontrolou placeba.

DESIGN

Jedná se o vyšetřovatel, prospektivní, dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná kontrolovaná studie náborová pacienty podstupující diagnostickou koronární angiografii pro podezření na anginu pectoris z jediného centra a u kterého koronární měření průtoku krve jsou součástí rutinní klinické praxe, budou mezi sublinguální NTG randomizovány a placebo.

Přehled studijního protokolu

Kriticky, všichni rekrutovaní pacienti budou mít jakékoli již existující vazoaktivní léky, které se zastavily 24 hodin před protokolem.

Po dokončení diagnostické koronární angiografie, základní a hyperemické, koronární tlaky (PD a PA) a klidového objemového průtoku krve (qrest) budou hodnoceny nepřetržitým termodilucí.6 Tato měření vyžadují použití tlakového/teplotního vodítka a vyhrazeného infuzního katétru. Jsou prováděny rutinně pro vyhodnocení funkce mikrocirkulace. Měření jsou popsána v podrobnostech uvedených podle této smlouvy (viz odstavec „měření kontinuálního termodiluce“).

Během měření klidového toku bude pacient randomizován buď na intervenci (2 obláčky sublingválního NTG v celkové dávce 800 ug) nebo sublingvální placebo výzkumnou sestrou. Výzkumná sestra bude podávat sublingvální sprej jak u lékařů, tak u pacienta zaslepeného na randomizaci pacienta. Po podání bude pokračovat kontinuální termodiluce dalších 7 minut, aby bylo možné dostatek času na zachycení jakéhokoli účinku léčby, jak je vidět v psího modelu. Očekává se, že protokol, včetně zaznamenávání základních hodnot, bude trvat ~ 10 minut. Stejný protokol se poté bude opakovat během hyperémie.

Následující parametry budou zaznamenány/vypočteny na základní linii i při 1, 3, 5 a 7 minutách po podání NTG, aby se zachytil plný účinek NTG na koronární i systémovou hemodynamiku.

• Absolutní koronární průtok krve (Q)
• Mikrovaskulární odpor (Rµ)
• Epikardiální odpor (Repi)
• Celkový odpor (RTOT)
• Aortální tlak (PA)
• Distální koronární tlak (PD)