Die Wirkung von sublingualem Nitroglycerin auf den absoluten koronaren Blutfluss: eine randomisierte, placebokontrollierte, mechanistische Studie (FLOW-NITRO)

EINFÜHRUNG

Nitrate bleiben eine wichtige Arzneimittelklasse bei der Behandlung von Angina pectoris aufgrund ihrer Fähigkeit, den Myokardsauerstoffbedarf zu verringern. Ihr Hauptwirkungsmechanismus bezieht sich auf die Entspannung des glatten Gefäßmuskels, der zu Vasodilatation führt. Nitrate sind überwiegend Venodilatatoren, was zu einer Abnahme der Herzvorspannung, des linksventrikulären diastolischen Drucks und damit der Myokardwandspannung und der subendokardialen Kompression führt. Bei niedrigen Dosen auslösen Nitrate jedoch auch die arterielle und arteriolare Dilatation mit einer eventuellen Verringerung des systemischen Gefäßwiderstands und des Herz nach last bei höheren Dosen.

Auf der Koronarebene wird angenommen, dass die direkte Wirkung von Nitraten fast ausschließlich auf die epikardialen Gefäße mit einer signifikanten Vasodilatation sowohl in normalen als auch in stenotischen epikardialen Koronararterien beschränkt ist. Darüber hinaus wurde gezeigt, dass Nitrate in einem Hundemodell das absolute koronare Blut erhöhen. Die begrenzte direkte Wirkung von Nitraten auf die koronare Mikrozirkulation bezieht sich auf den Widerstand von Arteriolen mit einem Durchmesser <100 μm gegenüber ihrer Wirkung. Der koronare Fluss in diesen kleineren Gefäßen kann jedoch indirekt erhöht werden, da nachgewiesen wurde, dass der durch systemische venöse Dilatation induzierte linksventrikuläre enddiastolische Druck und Wandspannung den Fluss vom Epikard zum Endokard erhöht.

Trotz unseres Verständnisses der Mechanismen hinter den antianginalen Wirkungen von Nitraten wurde die Quantifizierung ihrer Wirkung auf den absoluten Koronarfluss beim Menschen nie nachgewiesen.

Ziel der Studie

In der vorliegenden Studie möchten wir kontinuierliche Thermodilution verwenden, um die Auswirkungen des sublingualen Nitroglycerins (NTG) auf den absoluten koronaren Blutfluss im Vergleich zu einer Placebo -Kontrolle zu ergreifen.

DESIGN

Dies ist ein von Forschern initiierter, prospektiver, doppeltblind randomisierter kontrollierter Studien, das Patienten rekrutiert, die sich einer diagnostischen Koronarangiographie für vermutete Angina-Pektoris aus einem einzigen Zentrum unterziehen, und in dem Koronarblutflussmessungen Teil der routinemäßigen klinischen Praxispraktik und Placebo.

Überblick über das Studienprotokoll

Kritischerweise haben alle rekrutierten Patienten bereits vorhandene vasoaktive Medikamente, die 24 Stunden vor dem Protokoll gestoppt werden.

Nach Abschluss der diagnostischen koronaren Angiographie, Grundlinie und Hyperämie, werden Koronardrücke (PD und PA) und das Volumenblutfluss (QREST) ​​durch kontinuierliche Thermodilution bewertet.6 Diese Messungen erfordern die Verwendung eines Druck-/Temperaturführer und eines dedizierten Infusionskatheters. Sie werden routinemäßig durchgeführt, um die Funktion der Mikrozirkulation zu bewerten. Die Messungen werden im Folgenden detailliert beschrieben (siehe Absatz „kontinuierliche Thermodilution -Messungen“).

Während der Messung des Ruheflusses wird der Patient entweder auf die Intervention (2 Puffs des sublingualen NTG bei einer Gesamtdosis von 800 µg) oder einem sublingualen Placebo durch eine Forschungsschwester randomisiert. Die Forschungsschwester wird das sublinguale Spray sowohl mit den Ärzten als auch dem Patienten verabreichen, der für die Randomisierung von Patienten blind ist. Nach der Verabreichung wird eine kontinuierliche Thermodilution für weitere 7 Minuten fortgesetzt, um genügend Zeit zu ermöglichen, um einen Behandlungseffekt zu erfassen, wie im Hundemodell zu sehen ist. Es wird erwartet, dass das Protokoll, einschließlich der Aufzeichnung von Basiswerten, ~ 10 Minuten dauert. Das gleiche Protokoll wird dann während der Hyperämie wiederholt.

Die folgenden Parameter werden zu Studienbeginn sowie bei 1, 3, 5 und 7 Minuten nach der NTG -Verabreichung aufgezeichnet/berechnet, um den vollen Effekt von NTG sowohl auf die koronare als auch auf systemische Hämodynamik zu erfassen.

• Absolutes Koronarblutfluss (q)
• Mikrovaskulärer Widerstand (Rµ)
• Epikardialer Widerstand (Repi)
• Gesamtwiderstand (RTOT)
• Aortendruck (PA)
• Distaler Koronardruck (PD)