L'effetto della nitroglicerina sublinguale sul flusso sanguigno coronarico assoluto: una prova randomizzata, controllata con placebo e meccanicistica (FLOW-NITRO)

INTRODUZIONE

I nitrati rimangono una classe di droga chiave nella gestione di Angina pectoris a causa della loro capacità di ridurre la domanda di ossigeno miocardico. Il loro principale meccanismo d'azione si riferisce al rilassamento della muscolatura liscia vascolare che porta alla vasodilatazione. I nitrati sono prevalentemente venedilatatori con conseguente riduzione del precarico cardiaco, pressione diastolica ventricolare sinistra e quindi stress da parete miocardico e compressione subendocardica. Tuttavia, a basse dosi, i nitrati innescano anche la dilatazione arteriosa e arteriolare con un'eventuale riduzione della resistenza vascolare sistemica e del post cardiaco a dosi più elevate.

A livello coronarico, si ritiene che l'azione diretta dei nitrati sia quasi esclusivamente limitata ai vasi epicardici con una significativa vasodilatazione dimostrata nelle arterie coronarie epicardiche sia normali che stenotiche. Inoltre, in un modello canino, è stato dimostrato che i nitrati aumentano il sangue coronarico assoluto. L'effetto diretto limitato dei nitrati sulla microcircolazione coronarica riguarda la resistenza degli arteriole con un diametro <100 μm alla loro azione. Tuttavia, il flusso coronarico in questi vasi più piccoli può essere aumentato indirettamente poiché è stato dimostrato una riduzione della pressione diastolica dell'estremità ventricolare sinistra e lo stress della parete indotto dalla dilatazione venosa sistemica aumenta il flusso dall'epicardio all'endocardio.

Nonostante la nostra comprensione dei meccanismi alla base degli effetti antianginali dei nitrati, la quantificazione del loro effetto sul flusso coronarico assoluto non è mai stata dimostrata nell'uomo.

Obiettivo dello studio

Nel presente studio, miriamo a utilizzare la termodiluizione continua per valutare l'impatto della nitroglicerina sublinguale (NTG) sul flusso sanguigno coronarico assoluto rispetto a un controllo placebo.

PROGETTO

Si tratta di uno studio controllato randomizzato in doppio cieco, in doppio cieco, in investigatore che reclutano pazienti sottoposti a angiografia coronarica diagnostica per l'angina pectoris sospetta da un singolo centro e in cui le misurazioni del flusso sanguigno coronarico fanno parte della pratica clinica di routine saranno randomizzati tra NTG subacqueo e placebo.

Panoramica del protocollo di studio

Criticamente, tutti i pazienti reclutati avranno farmaci vasoattivi preesistenti fermi 24 ore prima del protocollo.

Al termine dell'angiografia coronarica diagnostica, la linea di base e l'iperemica, le pressioni coronarie (PD e PA) e il flusso sanguigno volumetrico a riposo (QREST) ​​saranno valutate mediante termodiluizione continua.6 Queste misurazioni richiedono l'uso di un filo guida di pressione/temperatura e un catetere di infusione dedicato. Vengono eseguiti abitualmente per valutare la funzione del microcircolazione. Le misurazioni sono descritte nei dettagli di seguito (vedi paragrafo "misurazioni della termodiluizione continua").

Durante la misurazione del flusso di riposo, il paziente sarà randomizzato per l'intervento (2 sbuffi di NTG sublinguale a una dose totale di 800 µg) o un placebo sublinguale da un'infermiera di ricerca. L'infermiera di ricerca somministrerà lo spray sublinguale con i medici e il paziente accecato dalla randomizzazione del paziente. Una volta somministrata, la termodiluizione continua sarà continuata per altri 7 minuti per consentire il tempo sufficiente per catturare qualsiasi effetto di trattamento come si vede nel modello canino. Si prevede che il protocollo, compresa la registrazione dei valori di base, durerà ~ 10 minuti. Lo stesso protocollo verrà quindi ripetuto durante l'iperemia.

I seguenti parametri verranno registrati/calcolati al basale e a 1, 3, 5 e 7 minuti dopo la somministrazione di NTG, al fine di catturare il pieno effetto di NTG sia sull'emodinamica coronarica che sistemica.

• Flusso sanguigno coronarico assoluto (Q)
• Resistenza microvascolare (Rµ)
• Resistenza epicardica (Repi)
• Resistenza totale (RTOT)
• Pressione aortica (PA)
• Pressione coronarica distale (PD)