El efecto de la nitroglicerina sublingual en el flujo sanguíneo coronario absoluto: un ensayo mecanicista aleatorizado, controlado con placebo (FLOW-NITRO)

INTRODUCCIÓN

Los nitratos siguen siendo una clase de fármacos clave en el manejo de la angina pectoria debido a su capacidad para disminuir la demanda de oxígeno miocárdico. Su principal mecanismo de acción se relaciona con la relajación del músculo liso vascular que conduce a la vasodilatación. Los nitratos son venodilatadores predominantemente que dan como resultado una disminución de la precarga cardíaca, la presión diastólica ventricular izquierda y, por lo tanto, el estrés de la pared miocárdico y la compresión subendocárdica. Sin embargo, a dosis bajas, los nitratos también desencadenan la dilatación arterial y arteriolar con una reducción eventual en la resistencia vascular sistémica y la poscarga cardíaca a dosis más altas.

A nivel coronario, se cree que la acción directa de los nitratos se limita casi exclusivamente a los vasos epicárdicos con vasodilatación significativa demostrada en las arterias coronarias epicárdicas normales y estenóticas. Además, en un modelo canino, se ha demostrado que los nitratos aumentan la sangre coronaria absoluta. El efecto directo limitado de los nitratos sobre la microcirculación coronaria se relaciona con la resistencia de las arteriolas con un diámetro <100 μm de su acción. Sin embargo, el flujo coronario en estos vasos más pequeños puede aumentar indirectamente, ya que la disminución de la presión diastólica del extremo del ventrículo izquierdo y el estrés de la pared inducido por la dilatación venosa sistémica aumentan el flujo desde el epicardio hasta el endocardio.

A pesar de nuestra comprensión de los mecanismos detrás de los efectos antianginales de los nitratos, la cuantificación de su efecto sobre el flujo coronario absoluto nunca se ha demostrado en los humanos.

Objetivo del estudio

En el presente estudio, nuestro objetivo es utilizar la termodilución continua para evaluar el impacto de la nitroglicerina sublingual (NTG) en el flujo sanguíneo coronario absoluto en comparación con un control placebo.

DISEÑO

Este es un estudio controlado aleatorizado con doble ciego, prospectivo y iniciado por investigadores que reclutan pacientes que someten a la angiografía coronaria de diagnóstico para la sospecha de angina pectoris de un solo centro, y en los cuales las mediciones de flujo sanguíneo coronario son parte de los pacientes de práctica clínica de rutina serán aleatorizados entre sublingüe NTG NTG NTG y placebo.

Descripción general del protocolo de estudio

Críticamente, todos los pacientes reclutados tendrán medicamentos vasoactivos preexistentes detenidos 24 horas antes del protocolo.

Al finalizar la angiografía coronaria diagnóstica, la línea de base e hiperémica, las presiones coronarias (PD y PA) y el flujo sanguíneo volumétrico en reposo (QREST) ​​se evaluarán mediante termodilución continua.6 Estas mediciones requieren el uso de un alambre guía de presión/temperatura y un catéter de infusión dedicado. Se realizan de manera rutinaria para evaluar la función de la microcirculación. Las mediciones se describen en detalles a continuación (ver párrafo 'Mediciones continuas de termodilución').

Durante la medición del flujo de reposo, el paciente será asignado al azar a la intervención (2 bocanadas de NTG sublingual a una dosis total de 800 µg) o un placebo sublingual por una enfermera de investigación. La enfermera de investigación administrará el spray sublingual con los médicos y el paciente cegado a la aleatorización del paciente. Una vez administrado, la termodilución continua continuará durante otros 7 minutos para permitir el tiempo suficiente para capturar cualquier efecto de tratamiento como se ve en el modelo canino. Se espera que el protocolo, incluido el registro de valores de referencia, dure ~ 10 minutos. El mismo protocolo se repetirá durante la hiperemia.

Los siguientes parámetros se registrarán/calcularán al inicio, así como a la administración de 1, 3, 5 y 7 minutos después de NTG, para capturar el efecto completo de NTG en la hemodinámica coronaria y sistémica.

• Flujo sanguíneo coronario absoluto (Q)
• Resistencia microvascular (Rµ)
• Resistencia epicárdica (Repi)
• Resistencia total (RTOT)
• Presión aórtica (PA)
• Presión coronaria distal (PD)