Effekten af ​​sublingual nitroglycerin på absolut koronar blodgennemstrømning: en randomiseret, placebokontrolleret, mekanistisk forsøg (FLOW-NITRO)

INDLEDNING

Nitrater er fortsat en nøglemedicin i håndteringen af ​​Angina pectoris på grund af deres kapacitet til at mindske myocardial iltbehov. Deres principielle virkningsmekanisme vedrører afslapning af vaskulær glat muskel, der fører til vasodilatation. Nitrater er overvejende venodilatorer, hvilket resulterer i et fald i hjerteforudlæsning, venstre ventrikulært diastolisk tryk og dermed myokardiel vægspænding og subendokardial komprimering. Ved lave doser udløser nitrater imidlertid også arteriel og arteriolar dilatation med en eventuel reduktion i systemisk vaskulær resistens og hjertebelastning ved højere doser.

På koronarniveau antages den direkte virkning af nitrater at være næsten udelukkende begrænset til de epikardiale kar med signifikant vasodilatation demonstreret i både normale og stenotiske epicardiale koronararterier. I en hundemodel har nitrater endvidere vist sig at øge absolut koronar blod. Den begrænsede direkte virkning af nitrater på koronar mikrocirkulation vedrører arterioles resistens med en diameter <100 μm til deres virkning. Imidlertid kan koronar strømning i disse mindre kar øges indirekte, da nedsat venstre ventrikulært endediastolisk tryk og vægspænding induceret af systemisk venøs dilatation har vist sig at øge strømmen fra epicardium til endokardium.

På trods af vores forståelse af mekanismerne bag de antianginale virkninger af nitrater, er kvantificeringen af ​​deres virkning på absolut koronar strøm aldrig blevet demonstreret hos mennesker.

Målet med undersøgelsen

I den nuværende undersøgelse har vi til formål at bruge kontinuerlig termodilution til at vurdere virkningen af ​​sublingual nitroglycerin (NTG) på absolut koronar blodgennemstrømning sammenlignet med en placebo -kontrol.

DESIGN

Dette er en efterforsker-initieret, potentiel, dobbeltblindet randomiseret kontrolleret undersøgelse, der rekrutterer patienter, der gennemgår diagnostisk koronar angiografi for mistænkt angina pectoris fra et enkelt center, og i hvem koronarisk blodstrømningsmålinger er en del af rutinemæssige kliniske praksis, vil patienter blive randomiseret mellem sublingual NTG og placebo.

Oversigt over undersøgelsesprotokollen

Kritisk set vil alle rekrutterede patienter have enhver allerede eksisterende vasoaktive medikamenter stoppet 24 timer før protokollen.

Efter afslutningen af ​​diagnostisk koronar angiografi, baseline og hyperemisk, koronartryk (PD og PA) og hvilende volumetrisk blodgennemstrømning (QREST) ​​vurderes ved kontinuerlig termodilution.6 Disse målinger nødvendiggør brugen af ​​en tryk/temperaturguidetråd og et dedikeret infusionskateter. De udføres rutinemæssigt for at evaluere funktionen af ​​mikrocirkulationen. Målingerne er beskrevet i detaljer nedenfor (se afsnit 'Kontinuerlige termodilutionsmålinger').

Under måling af hvilestrøm vil patienten blive randomiseret til enten interventionen (2 puffer af sublingual NTG i en samlet dosis på 800 µg) eller en sublingual placebo af en forskningssygeplejerske. Forskningssygeplejersken administrerer den sublinguale spray med både lægerne og patienten blindet for patientens randomisering. Når den er administreret, fortsættes kontinuerlig termodilution i yderligere 7 minutter for at tillade nok tid til at fange enhver behandlingseffekt, som det ses i hundemodellen. Det forventes, at protokollen, herunder registrering af baseline -værdier, vil vare ~ 10 minutter. Den samme protokol gentages derefter under hyperæmi.

Følgende parametre registreres/beregnes ved baseline såvel som ved 1, 3, 5 og 7 minutter efter NTG -administration for at fange den fulde effekt af NTG på både koronar og systemisk hæmodynamik.

• Absolut koronar blodgennemstrømning (Q)
• Mikrovaskulær modstand (Rµ)
• Epicardial Resistance (Repi)
• Samlet modstand (RTOT)
• Aortisk tryk (PA)
• Distalt koronartryk (PD)