Účinky mimotělní terapie rázové vlny v posturgických jizvách, zejména po redukci abdominplastiky a prsu. (Effect of SWT)

1. Stav umění každý rok se ve světě vyvíjí 80 milionů jizev a 40-70% z nich se vyvine na hypertrofické nebo problematické jizvy. Fibróza a tvorba jizvy kůže navíc představují u pacientů podstatnou fyziologickou a psychologickou zátěž. Jizvy mohou být způsobeny fyzickým traumatem, chirurgickými řezy, zraněním popálení a dokonce i akné. Většina povrchních zranění, která nedosahují dermis, nezanechává významné jizvy. Hluboká kožní zranění však mohou vyvolat patologické jizvy. Takové jizvy často mají za následek bolest, svědění, funkční poškození, estetické nevýhody, úzkost, depresi a špatnou kvalitu života postižené osoby. Všechny tyto aspekty mohou způsobit špatné fungování během ADL (4). Další aspekty, jako je nekontrolované mechanické zatížení, prodloužený zánět, nadměrná proliferace, bakteriální kolonizace a reakce na cizí tělo jsou potenciálními faktory, které jsou základem lidské hypertrofické a keloidní jizvy nebo kontraktury.

   Nedávné studie zjistily, že pod vlivem mechanické proliferace jizvy bude prodlouženo a dokonce zakáže plné zrání jizvy v předpokládaném časovém rámci dvou let hojení ran. Mechanické zatížení lze považovat za jakýkoli mechanický napětí aplikovaný na léčivou ránu, například uložené síly během fyzikální terapie nebo v tahových silách během činnosti každodenního života. Bylo prokázáno, že konkrétní místa, která jsou často vystavena mechanickému zatížení během každodenních činností, mají větší riziko vyvinout se na hypertrofické jizvy.

   Je zajímavé, že mechanické zatížení nelze považovat pouze za negativní prediktivní faktor při tvorbě jizvy. Za kontrolovaných podmínek může mechanické zatížení aktivovat proces nazývaný „mechanotransduction“. Po aktivaci zánětu, proliferace a tím lze regulovat/kontrolovat fibrózu a hypertrofické zjizvení. Mechanotransduction tedy může být definována jako intracelulární přeměnu mechanických podnětů na vnitřní chemické signály, což má za následek transkripci genů. To má vliv na cytoskelet a ECM. Signalizační dráhy jsou aktivovány nebo modulovány, což má za následek modifikaci postižené (jizvy) tkáně.

   Různé neinvazivní mechanické intervence fyzické řízení jizvy (např. Terapie extrakorporální rázová vlna nebo ESWT, tlaková terapie, vakuová masáž, ..) aplikují mechanické zatížení a tím iniciorují mechanotransdukci. Řízená fyzikální řízení jizvy může mít příznivý vliv na hojení ran a prevenci patologických jizev. Tato studie se proto zaměří na aplikaci mechanických sil ve formě aplikace ESWT. ESWT značně zlepšuje vzhled a příznaky hypertrofických jizev. Mechanismy, které jsou základem pozorovaných příznivých účinků při řízení jizev, však nejsou dobře známy.

   K dnešnímu dni neexistuje shoda ohledně optimálního standardu péče při léčbě jizvy. Proto je třeba studovat základní mechanismus zjizvení a související vliv kontrolovaných mechanických sil.

2. Odůvodnění studie Heterogenita v příčinách jizev, komplikovaná histologie zjizvení a četné intervenční možnosti činí klinický výzkum v pozdním stádiu v této oblasti hledán jehlu v kupce sena. Navíc je vždy obtížné kontrolovat proměnné, jako je umístění, demografie a genetika ve studiích.

Za prvé, správná identifikace příčiny a typu jizvy je nezbytná k pochopení komplikované patofyziologie nadměrného zjizvení. V této studii budou zkoumány biopsie lidské dermální jizvy od pacientů, kteří podstoupili abdominoplastiku. Zaměřením na jednu specifickou oblast a jeden typ chirurgického zákroku bude kontrolován vliv lokalizace při hojení ran a lze očekávat více homogenní proces tvorby jizvy.

Abdominoplastika je jedním z nejčastěji prováděných postupů v estetické chirurgii, která může být snáze přijímána a testována subjekty. Abdominoplastika se provádí z různých důvodů: bariatričtí pacienti po úbytku hmotnosti se zbytkovou přebytečnou pokožkou, po těhotenských pacientů, aby obnovili svůj předchozí vzhled a stárnoucí populaci, kteří si chtějí udržovat své mládežnické břicho. Obecným cílem je odstranit přebytečnou pokožku a tuk a také zpřísnit břišní svaly. Chirurg se pokusí provést tento postup s nejmenším možným řezem. Aby bylo zajištěno nejlepší možný výsledek posturgické jizvy, plánování předoperačního řezu, napětí rány během uzavření a posturgické řízení (např. Posturgické oblékání) jsou všechny kritické. Po abdominoplastice dostávají pacienti radu k použití smetany jizvy, silikonové pásky a masáže jizvy. Jak však bylo uvedeno dříve, chirurgické jizvy by však mohly vést k uzavírání jizvy z hypertrofické jizvy.

V současné době se zvířecí modely (myši, prasečí a králičí ucho) většinou používají k rozpadu patofyziologie zjizvení a k vývoji nových terapií. Základní mechanismy ve výzkumu fibrózy jsou silně závislé na zvířecích modelech in vivo kvůli etickým a logistickým omezením. Kvůli etickým obavám byla většina studií na základním mechanismu jizev omezena na observační studie.

Bohužel, zvířecí modely nejsou schopny reprodukovat normální proces hypertrofického vývoje jizvy, jak se vyskytuje u lidí. Například u myších modelů je klidové napětí kůže nižší v lidské kůži. Kromě toho mají laboratorní zvířata fibromuskulární vrstvu pod dermis, která je považována za hlavní patologický rozdíl pro člověka.

Biopsie kůže poskytují cenné informace o buněčné a molekulární úrovni lidské dermální jizvy. Kvůli dostupnosti kůže a aplikaci lokální anestézie lze kožní biopsie provádět poměrně snadné. Posouzením histopatologie biopsií lidské dermální kůže budeme moci studovat mechanismus za kontrolovaných podmínek a vyhodnotit výsledek na buněčné a molekulární úrovni. Kromě toho je celkový kosmetický výsledek punčové biopsie dobře přijat a má nízké riziko komplikací a infekce. Kromě toho mají pacienti po abdominoplastice řez, který je přibližně 75 cm dlouhý, což umožňuje získat biopsii pro naši studii.

Existují některé předběžné studie, které vzaly biopsii v lidských dermálních jizev, aby se prozkoumaly buněčné a molekulární změny. Výzkum pacientů s pacienty in vivo, zkoumáním lidské dermální kožní biopsie, nám umožňuje studovat patogenezi jizvy, a tím účinku terapeutické léčby jizvy. Tento druh výzkumu je, podle našich nejlepších znalostí, nejvýznamnějším modelem pro základní mechanismus hojení a zjizvení lidských ran.

V této studii prozkoumáme jeden zásah, jmenovitě ESWT. ESWT splňuje všechny požadavky na ideální ošetření jizvy. ESWT je neinvazivní ošetření jizvy, dobře tolerované pacienty, snadno se aplikují a má přesnou kontrolu intenzity a frekvence zátěže. Kromě toho má nízké míry komplikací a snadno se používá v ambulantních nastaveních. ESWT je také nákladově efektivní a lze jej již aplikovat během hojení ran a včasné tvorby jizvy, a proto lze použít jako preventivní terapie pro patologické jizvy.

Pouze několik studií zkoumalo účinky ESWT v kombinaci s chirurgickými technikami. Předběžné výsledky ukázaly, že ESWT snižuje nepříznivé účinky chirurgického zákroku a hojení ran. Zvýšená perfúze a angiogeneze v ráně v důsledku zvýšené exprese systémového růstového faktoru se považuje za zodpovědné tento účinek. A konečně, aplikace ESWT, po operaci, má také prospěšné klinické výsledky pro pacienty. Studie ukazují, že všechny relevantní fyzikální a fyziologické parametry jizvy, jako je výška, plnění, vaskularita a pigmentace, se zlepšují po ESWT. Tyto změny budou zlepšovat funkci, která je mimo jiné prokázána při zatažení ručních jizvy zvýšením pasivní ROM. Z tohoto předchozího výzkumu můžeme dojít k závěru, že je bezpečné používat ESWT po operaci. Pouze jedna studie byla nalezena na ESWT pomocí abdominoplastiky. Tato pilotní studie zkoumala účinek předoperačního ESWT na pooperační tvorbu jizvy. Byli prováděni pacienti, kteří podstoupili a abdominoplastika, a byli předoperačně přiděleni na nízkoenergetické ESWT nebo placebo. Tvorba jizvy byla vyhodnocena 19 různými parametry jizvy. Tato studie ukázala, že ESWT snižuje tvorbu jizvy a pooperační příznaky po operaci abdominoplastiky. Největší rozdíly byly pozorovány v tloušťce a celkovém dojmu jizvy (stupnice jizvy Vancouver). Spolu s dalším výzkumem ESWT proto předpokládáme: že pooperační ESWT má příznivé účinky po chirurgii abdominoplastiky. Vzhledem k tomu, že již je prokázáno předoperační, má aplikace ESWT po operaci pravděpodobně výhody kvality života a snižuje bolest.

Tato studie uzavře propast mezi základními znalostmi o mechanotransdukci a klinické aplikací mechanoterapie během léčby fyzické jizvy (zejména ESWT):

1. Zkoumání asociace buněčných a molekulárních změn se změnami fyzikálních charakteristik jizev
2. Použití různých léčebných modalit v ESWT
3. Během různých fází hojení ran

Ačkoli byly provedeny některé studie na ESWT pro prevenci hypertrofických a keloidních jizev, přesný mechanismus zůstává do značné míry nejasný. Na základě současného klinického výzkumu zůstává optimální doba trvání, frekvence a energetické hladiny aplikovaných sil v ESWT pro generování účinku příjemce na tvorbu jizvy zůstávají nejasné. Kromě toho dosud nebylo prokázáno, že existuje souvislost mezi těmito mechanosignantními cestami a fyziologickými a fyziologickými změnami během různých fází při tvorbě jizvy. Tato studie bude odrazovým můstkem směrem k budoucímu klinickému výzkumu v pozdním stádiu v neinvazivní správě jizvy.

Novinka v této studii:

• Standardizovatelné: 1 typ a umístění chirurgického zákroku SCIC: jizva po abdominoplastice
• Aplikace kontrolovatelné zatížení: Terapie mimotělní rázové vlny nebo ESWT

• Hodnocení výsledku na různých úrovních:

  1. buněčný a molekulární prostřednictvím hodnocení histopatologie a molekulárních mechanosonignárních drah.
  2. Úroveň jizvy prostřednictvím fyzického neinvazivního hodnocení jizvy (tloušťka, elasticita a barva jizvy).

  3. Výzkumné cíle v této studii objasníme mechanismy, které jsou základem změn buněčných a molekulárních mechanosenzitivních drah, které jsou indukovány ESWT. Přesněji řečeno, v této studii budou zkoumány změny množství ∝-SMA, myofibroblastů, makrofágů, TGF-P, kolagenu, TLR3, orientace kolagenu a angiogenetického procesu. Kromě toho chceme určit, kolik mechanického zatížení dermálních jizev povede k normálnímu hojení jizvy. Kromě toho budou fyzické výsledky měřeny subjektivními a objektivními hodnoceními.

Bude prozkoumán základní mechanismus aplikace ESWT na posturgické jizvy v různých stádiích hojení ran provedením biopsie před a po léčbě a v pevné době během tvorby jizvy. Kontrolní skupina (bez léčby ESWT) bude porovnána s intervenční skupinou (s léčbou ESWT). V intervenční skupině budou použity různé modality ESWT během různých fází tvorby jizvy (zejména během fáze proliferace a zrání). Kromě toho prozkoumáme, zda změny fyzikálních charakteristik (bolest, barva, tloušťka, sloupnost a kvalita života) v posturgických jizvách jsou spojeny se změnami reaktivity mechanosenzitivních drah v různých kontrolních nebo intervenčních skupinách během různých stádií tvorby jizvy.