Los efectos de la terapia de onda de choque extracorpórea en cicatrices posquirúrgicas, especialmente después de la abdominplastia y la reducción de los senos. (Effect of SWT)

1. Estado del arte cada año se desarrollan 80 millones de cicatrices en el mundo y el 40-70% de ellas se convertirán en cicatrices hipertróficas o problemáticas. Además, la fibrosis y la formación de cicatrices de la piel representan una carga fisiológica y psicológica sustancial para los pacientes. Las cicatrices pueden ser causadas por un trauma físico, incisiones quirúrgicas, lesiones por quemaduras e incluso acné. La mayoría de las lesiones superficiales, que no alcanzan la dermis, no dejan cicatrices significativas. Sin embargo, las lesiones cutáneas profundas pueden inducir cicatrices patológicas. Tales cicatrices a menudo resultan en dolor, picazón, deterioro funcional, desventajas estéticas, ansiedad, depresión y mala calidad de vida de la persona afectada. Todos estos aspectos pueden causar un funcionamiento deficiente durante la ADL (4). Otros aspectos, como la carga mecánica no controlada, la inflamación prolongada, la proliferación hiperactiva, la colonización bacteriana y la reacción del cuerpo extraño son factores potenciales que se creen que subyacen a la formación o contracturas de cicatrices hipertróficas y queloides humanas.

   Estudios recientes han identificado que, bajo la influencia de la proliferación de cicatrices de carga mecánica, se prolongará e incluso prohibirá la maduración total de la cicatriz dentro del plazo previsto de dos años de curación de heridas. La carga mecánica puede considerarse como cualquier estrés mecánico aplicado a una herida de curación, por ejemplo, fuerzas impuestas durante la fisioterapia o las fuerzas de tracción durante las actividades de la vida diaria. Se ha demostrado que los sitios específicos que con frecuencia se someten a una carga mecánica durante las actividades diarias tienen más riesgo de convertirse en cicatrices hipertróficas.

   Curiosamente, la carga mecánica no solo puede considerarse como un factor predictivo negativo en la formación de cicatrices. En condiciones controladas, la carga mecánica puede activar un proceso llamado 'mecanotransducción'. Una vez activada, la proliferación y, por lo tanto, la fibrosis y las cicatrices hipertróficas pueden regularse/controlarse. Por lo tanto, la mecanotransducción se puede definir como la conversión intracelular de estímulos mecánicos en señales químicas internas que dan como resultado una transcripción genética. Esto tiene un efecto en el citoesqueleto y el ECM. Las vías de señalización se activan o modulan, lo que resulta en la modificación del tejido afectado (SCAR).

   Varias intervenciones mecánicas no invasivas de manejo de cicatrices físicas (p. Ej. Terapia de onda de choque extracorpórea o ESWT, terapia de presión, masaje de vacío, ..) Aplicar carga mecánica y, por lo tanto, iniciar la mecanotransducción. El manejo controlado de cicatrices físicas puede tener una influencia beneficiosa en la curación de heridas y la prevención de las cicatrices patológicas. Por lo tanto, este estudio se centrará en la aplicación de fuerzas mecánicas en forma de aplicación ESWT. ESWT mejora considerablemente la apariencia y los síntomas de las cicatrices hipertróficas. Sin embargo, los mecanismos subyacentes a los efectos beneficiosos observados en el manejo de cicatrices no se conocen bien.

   Hasta la fecha, no hay consenso sobre el estándar de atención óptimo en el tratamiento de cicatrices. Por lo tanto, es necesario estudiar el mecanismo subyacente de cicatrices y la influencia relacionada de las fuerzas mecánicas controladas.

2. Justificación del estudio La heterogeneidad en las causas de las cicatrices, la histología complicada de las cicatrices y las numerosas posibilidades de intervención hacen que la investigación clínica en la etapa tardía en este campo sea una búsqueda de una aguja en una pila. Además, siempre es difícil controlar variables como la ubicación, la demografía y la genética en los estudios.

Primero, la identificación adecuada de la causa y el tipo de cicatriz es necesaria para comprender la complicada fisiopatología de las cicatrices excesivas. En este estudio, se examinarán las biopsias de cicatrices dérmicas humanas de pacientes que se habían sometido a una abdominoplastia. Al centrarse en una región específica y un tipo de cirugía, se controlará la influencia de la localización en la curación de heridas y se puede esperar un proceso de formación de cicatrices más homogéneo.

La abdominoplastia es uno de los procedimientos más frecuentes en la cirugía estética que hace que los sujetos puedan ser reclutados y probados más fácilmente. Se realiza una abdominoplastia por varias razones: pacientes bariátricos después de la pérdida de peso con exceso de piel residual, pacientes con el embarazo para restaurar su apariencia previa y la población envejecida que quiere mantener su vientre juvenil. Su objetivo general es eliminar el exceso de piel y grasa, así como en tensar el músculo abdominal. Un cirujano intentará realizar este procedimiento con la incisión más pequeña posible. Para garantizar el mejor resultado positivo de la cicatriz posquirúrgica, la planificación de incisión preoperatoria, la tensión de la herida durante el cierre y la gestión posquirúrgica (p. Ej. El aderezo posquirúrgico) son todos críticos. Después de una abdominoplastia, los pacientes reciben el consejo de usar una crema de cicatrices, cinta de silicona y masaje de cicatrices. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, las cicatrices quirúrgicas podrían dar lugar a las cicatrices de contraer una cicatriz hipertrófica.

Actualmente, los modelos animales (ratones, cerdos y oídos de conejo) se utilizan principalmente para desentrañar la fisiopatología de las cicatrices y desarrollar nuevas terapias. Los mecanismos subyacentes en la investigación de fibrosis dependen en gran medida de los modelos animales in vivo, debido a las limitaciones éticas y logísticas. Debido a las preocupaciones éticas, la mayoría de los estudios en humanos sobre el mecanismo subyacente de las cicatrices, se han limitado a los estudios de observación.

Desafortunadamente, los modelos animales no pueden reproducir el proceso normal de desarrollo de cicatrices hipertróficas como se produce en los humanos. Por ejemplo, en los modelos murinos, la tensión en reposo de la piel es menor en la piel humana. Además, los animales de laboratorio tienen una capa fibromuscular debajo de la dermis, que se considera la principal diferencia patológica para los humanos.

Las biopsias de la piel proporcionan información valiosa sobre el nivel celular y molecular de una cicatriz dérmica humana. Debido a la accesibilidad de la piel y la aplicación de la anestesia local, las biopsias de la piel se pueden realizar bastante fácilmente. Al evaluar la histopatología de las biopsias de piel dérmica humana, podremos estudiar el mecanismo en condiciones controladas y evaluar el resultado a nivel celular y molecular. Además, el resultado cosmético general de una biopsia de golpe está bien aceptado y tiene un bajo riesgo de complicación e infección. Además, los pacientes después de una abdominoplastia tienen una incisión que tiene aproximadamente 75 cm de largo, lo que hace posible obtener una biopsia para nuestro estudio.

Hay algunos estudios preliminares que tomaron una biopsia en las cicatrices dérmicas humanas para examinar los cambios celulares y moleculares. El paciente in vivo, la investigación en cicatrices, al examinar las biopsias de piel dérmica humana, nos permite estudiar la patogénesis de la cicatriz y, por lo tanto, el efecto del tratamiento terapéutico de la cicatriz. Este tipo de investigación es, según nuestro conocimiento, el modelo más representativo para el mecanismo subyacente de la curación y cicatrices de heridas humanas.

En este estudio, investigaremos una intervención, a saber, Eswt. ESWT cumple con todos los requisitos para el tratamiento ideal de cicatrices. ESWT es un tratamiento de cicatriz no invasivo, bien tolerado por los pacientes, fácil de aplicar y tiene un control preciso de la intensidad y frecuencia de la carga. Además, tiene bajas tasas de complicaciones y es fácil de usar en entornos ambulatorios. ESWT también es rentable y ya se puede aplicar durante la curación de heridas y la formación de cicatrices tempranas y, por lo tanto, se puede usar como terapia preventiva para las cicatrices patológicas.

Solo unos pocos estudios han examinado los efectos de ESWT en combinación con técnicas quirúrgicas. Los resultados preliminares mostraron que ESWT disminuye los efectos adversos del procedimiento quirúrgico y se pueden mejorar la curación de heridas. Se cree que un aumento de la perfusión y la angiogénesis en la herida debido al aumento de la expresión del factor de crecimiento sistémico es responsable de este efecto. Finalmente, la aplicación de ESWT, después de la cirugía, también tiene resultados clínicos beneficiosos para los pacientes. Los estudios demuestran que todos los parámetros relevantes de la cicatriz física y fisiológica, como la altura, la pliabilidad, la vascularización y la pigmentación, mejoran después de ESWT. Estos cambios mejorarán la función, que, entre otros, se demuestra al retraer las cicatrices de las manos por un aumento de la ROM pasiva. De esta investigación anterior podemos concluir que es seguro aplicar ESWT después de la cirugía. Solo se encontró un estudio en ESWT por abdominoplastia. Este estudio piloto examinó el efecto de ESWT preoperatorio en la formación de cicatrices postoperatorias. Los pacientes que se habían sometido a y abdominoplastia fueron realizados y fueron asignados preoperatoriamente a ESWT o placebo de baja energía. La formación de cicatrices fue evaluada por 19 parámetros de cicatriz diferentes. Este estudio mostró que ESWT reduce la formación de cicatrices y los síntomas postoperatorios después de la cirugía de abdominoplastia. Las mayores diferencias se observaron en el grosor y la impresión general de la cicatriz (escala de cicatriz de Vancouver). Por lo tanto, junto con otras investigaciones de ESWT, por lo tanto, planteamos la hipótesis: que el ESWT postoperatorio tiene efectos beneficiosos después de la cirugía de abdominoplastia. Como ya está probado preoperatorio, la aplicación ESWT después de la cirugía presumiblemente tiene ventajas sobre la calidad de vida y reduce el dolor.

Este estudio cerrará la brecha entre el conocimiento fundamental sobre la mecanotransducción y la aplicación clínica de la mecanoterapia durante el manejo de la cicatrices físicas (especialmente ESWT) por:

1. Examinar la asociación de los cambios celulares y moleculares con los cambios en las características físicas de las cicatrices
2. utilizando diferentes modalidades de tratamiento en ESWT
3. Durante diferentes fases de curación de heridas

Aunque se han realizado algunos estudios en ESWT para la prevención de cicatrices hipertróficas y queloides, el mecanismo exacto sigue sin estar claro. Según la investigación clínica actual, la duración óptima, la frecuencia y los niveles de energía de las fuerzas aplicadas en ESWT para generar un efecto beneficiario en la formación de cicatrices siguen sin estar claros. Además, aún no se ha demostrado que exista una asociación entre estas vías de mecanosignas y cambios físicos y fisiológicos durante las diferentes fases en la formación de cicatrices. Este estudio será el trampolín hacia la futura investigación clínica de la etapa tardía en el manejo de cicatrices no invasivas.

Novedad en este estudio:

• Estandarizable: 1 tipo y ubicación de la cicatriz de cirugía: cicatriz después de la abdominoplastia
• Aplicación de carga controlable: terapia de onda de choque extracorpórea o ESWT

• Evaluación del resultado en diferentes niveles:

  1. Celular y molecular mediante la evaluación de las vías de histopatología y mecanosignos moleculares.
  2. Nivel de cicatriz a través de evaluaciones físicas de cicatriz no invasivas (grosor, elasticidad y color de la cicatriz).

  3. Objetivos de investigación En este estudio aclararemos los mecanismos subyacentes a los cambios en las vías mecanosensibles celulares y moleculares que son inducidas por ESWT. Más específicamente, en este estudio, se examinarán los cambios en la cantidad de ∝-SMA, miofibroblastos, macrófagos, TGF-β, colágeno, TLR3, orientación de colágeno y el proceso angiogenético. Además, queremos determinar cuánta carga mecánica en las cicatrices dérmicas conducirá a la curación normal de cicatrices. Además, los resultados físicos se medirán mediante evaluaciones subjetivas y objetivas.

Se explorará el mecanismo subyacente de la aplicación de ESWT en las cicatrices posquirúrgicas, en diferentes etapas de la curación de heridas tomando una biopsia antes y después del tratamiento y en un tiempo fijo durante la formación de cicatrices. Un grupo de control (sin tratamiento con ESWT) se comparará con un grupo de intervención (con tratamiento con ESWT). En el grupo de intervención se aplicarán diferentes modalidades de ESWT, durante las diferentes etapas de la formación de cicatrices (especialmente durante la fase de proliferación y maduración). Además, investigaremos si los cambios en las características físicas (dolor, color, grosor, pliabilidad y calidad de vida) en las cicatrices posquirúrgicas se asocian con cambios en la reactividad de las vías mecanosensibles en los diferentes controles de control o intervención durante las diferentes etapas de la formación de cicatrices.